1 Anatomische Grundlagen der Schulter

1.1 Anatomie aus Sicht der offenen Schulterchirurgie

D. Böhm, U. Brunner

1.1.1 Ventrale Anatomie

Zur operativen und konservativen Versorgung von Erkrankungen und Verletzungen der Schulter ist es wichtig, die Anatomie und deren funktionelle Zusammenhänge im Detail zu verstehen. Im Gegensatz zur rein anatomischen statischen Betrachtung sind für chirurgische Eingriffe auch die jeweiligen Armpositionen (Innen-/Außenrotation, Extension/Flexion, Abduktion/Adduktion) wichtig, da sich dabei die Lage der anatomischen Strukturen zueinander ändern kann.

Am ventralen Schultergürtel stehen für den Chirurgen die folgenden wesentlichen anatomischen Orientierungspunkte ( ? Abb. 1.1) zur Wahl des operativen Zugangswegs zur Verfügung:

• Klavikula

• Akromioklavikulargelenk

• Akromion

• Processus coracoideus

• Sternoklavikulargelenk

• Mm. deltoideus und pectoralis

Oberflächenrelief der Schulter von ventral.

Abb. 1.1 

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des Körpers. Diese Beweglichkeit wird durch das Zusammenspiel der drei Hauptgelenke des Schultergürtels - dem Sternoklavikulargelenk, dem Akromioklavikulargelenk und dem Glenohumeralgelenk - sowie der weichteiligen Führung im skapulothorakalen Gelenk gewährleistet.

Die Entscheidungen für den bestmöglichen Zugangsweg für die geplante Operation werden in den einzelnen Kapiteln erläutert.

1.1.1.1 Sternoklavikulargelenk

Das Sternoklavikulargelenk (SC-Gelenk) wird vom medialen Ende, der Klavikula und dem Brustbein gebildet, es stellt die einzige knöcherne Verbindung der oberen Extremität mit dem Rumpf dar. Es ist ein klassisches Sattelgelenk, wobei die beiden Gelenkpartner durch einen Discus articularis getrennt werden. Die starke ligamentäre Sicherung durch die Ligg. interclaviculare, costoclaviculare, sternoclavicularia anterius und posterius stabilisiert das Gelenk in alle Richtungen ( ? Abb. 1.2).

Sternoklavikulargelenk.

Abb. 1.2 

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Bei Operationen besonders zu beachten sind die hinter dem SC-Gelenk gelegenen mediastinalen Gefäße. Die an der Dorsalseite des Manubrium sterni entspringenden Mm. sternothyroidei und die am dorsalen Manubrium sterni, SC-Gelenk und an der medialen Klavikula entspringenden Mm. sternohyoidei stellen nur einen geringen Schutz der tieferliegenden Strukturen dar. Am nächsten (ab 6,6 mm) zur posterioren Kapsel liegt die V. brachiocephalica. Manchmal verläuft die V. cephalica posterolateral direkt hinter dem Lig. costoclaviculare, um dann von dorsal in die V. brachiocephalica zu münden. Dorsal der Venen liegen rechts der Truncus brachiocephalicus und links die A. carotis communis. Zwischen Venen und Arterien zieht der N. vagus nach distal. Hinter den Gefäßen sind Trachea und Lunge zu beachten.

1.1.1.2 Klavikula und Akromioklavikulargelenk

Die Klavikula und das Akromioklavikulargelenk liegen direkt subkutan. An der kranialen Klavikula entspringen vier für die Schulterchirurgie relevante Muskeln:

• M. sternocleidomastoideus (Innervation N. accessorius)

• M. pectoralis major (Innervation Nn. pectorales)

• M. deltoideus (Innervation N. axillaris)

• M. trapezius (Innervation N. accessorius)

An der kaudalen Fläche setzen u.a. zwei Muskeln an, die Pars descendens des M. trapezius (Innervation N. accessorius) und der M. subclavius (Innervation N. subclavius; ? Abb. 1.3).

Muskelansätze an der Klavikula.

Abb. 1.3 a Ansicht von kranial.

b Ansicht von kaudal.

Beim Zugang zur Klavikula sind die Hautspaltlinien und die subkutan verlaufenden Nn. supraclaviculares zu beachten, welche über der Klavikula in kraniokaudaler Richtung verlaufen. An der kranialen Fläche entspringt lateralseitig der M. deltoideus ventral, und der M. trapezius setzt dorsal an, medialseitig entspringt der M. pectoralis major ventral und der M. sternocleidomastoideus kranial. An der Unterseite der Klavikula sind lateralseitig noch Zügel des M. deltoideus und des M. trapezius zu finden. Der M. subclavius ist der einzige Muskel, der von kaudal am mittleren Drittel inseriert. Teile des M. pectoralis major entspringen auch vom ventralen Anteil der Klavikulaunterfläche.

Bei Eingriffen an der Klavikula sind besonders die Strukturen distal und dorsal der Klavikula gefährdet, nämlich der Plexus brachialis und die A. und V. axillaris, welche von medial-dorsal nach kaudal-ventral unter dem mittleren Drittel verlaufen. Die V. subclavia verläuft dabei unter der Grenze zwischen dem mittleren und dem medialen Drittel, getrennt vom Knochen durch den M. subclavius. Die Venenwand ist aber mit der Fascia clavipectoralis verwachsen und über diese mit der Klavikula und der ersten Rippe verbunden. Dadurch wird ihr Lumen passiv offen gehalten. Weiter in der Tiefe ist bei Verletzung der Lunge auch die Gefahr eines Pneumothorax gegeben.

Auf eine Darstellung dieser Strukturen sollte während der Operation - außer bei Verdacht auf eine Verletzung - verzichtet werden.

Merke

Der Plexus brachialis und die A. und V. axillaris sind beim Einsatz von Haken unterhalb der Klavikula, transklavikulären Bohrungen und bei der Mobilisierung von nach kaudal geschlagenen Frakturfragmenten unbedingt zu schonen.

Das Akromioklavikulargelenk (ACG) ist das einzige Gelenk zwischen Skapula und Klavikula und verbindet den Arm über die Klavikula und das Sternoklavikulargelenk (SCG) mit dem Rumpfskelett.

Im AC-Gelenk sind Bewegungen um 3 Achsen bei Pro- und Retraktion, beim Heben und Senken sowie bei der Rotation um 60° möglich. Die Gelenkflächen von Schlüsselbein und Akromion sind nicht kongruent, daher ist ein Discus articularis notwendig. Dieser Discus articularis bleibt bei Luxationen des ACG meist mit dem akromialen Gelenkpartner in Verbindung. Sehr variabel ist die Lage des Gelenkspalts, der von einem nahezu senkrechten Verlauf bis über 50° von kraniolateral nach mediokaudal geneigt sein kann. Dies ist bei einer Resektion des ACG unbedingt zu beachten. Das Akromioklavikulargelenk wird zum einen durch die Gelenkkapsel mit verstärkendem Lig. acromioclaviculare, zum anderen durch das ventrolateral verlaufende Lig. trapezoideum und das dorsomedial gelegene Lig. conoideum stabilisiert ( ? Abb. 1.4). Eine weitere Sicherung ist durch die Fascia deltoideotrapezoidalis gegeben.

Kapsel-Band-Apparat und Gelenkhöhle der rechten Schulter.

Abb. 1.4 

(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

Operationen am Akromioklavikulargelenk werden vor allem bei Arthrosen, Bandverletzungen und lateralen Klavikulafrakturen notwendig.

Merke

Bei Operationen des Akromioklavikulargelenks sollten die Gelenkkapsel und das Periost der Klavikula immer längs zur Schaftachse der Klavikula gespalten werden. Eine Resektion von mehr als 1 cm der lateralen Klavikula gefährdet die Stabilität des Akromioklavikulargelenks und sollte daher unbedingt vermieden werden.

Die Kapselansätze an der Klavikula enden durchschnittlich 0,75 cm vom Klavikulaende, das Lig. trapezoideum beginnt durchschnittlich nach 1 cm und das Lig. conoideum nach 2,6 cm vom lateralen Ende der Klavikula ? [3]. Bei stabilisierenden Eingriffen des Akromioklavikulargelenks sind die klavikulären Bandansätze darzustellen, um eine möglichst anatomische Rekonstruktion zu erreichen. Die Bandansätze der Ligg. trapezoideum und...