Der Anspruch der Vertragsärzte auf kostendeckende Einzelleistungsvergütung

Name: Der Anspruch der Vertragsärzte auf kostendeckende Einzelleistungsvergütung
Brand: Nomos
Price: 139.0 EUR
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Thomas Ruppel(Autor*in)

Nomos (Verlag)

1. Auflage

Erschienen am 18. Juli 2018

466 Seiten

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978-3-8452-9051-5 (ISBN)

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Inhalt

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A. Einleitung und Problemaufriss
I. Einführung
II. These
III. Gang der Untersuchung
IV. Wiederkehrende Fragestellungen
B. Der Anspruch auf kostendeckende Vergütung im Kontext des Krankenversicherungsrechtes
I. Rechtliche und ökonomische Relevanz der Betriebsausgaben
1. Begriff der Betriebsausgaben
a) Betriebsausgaben, Betriebskosten, Praxiskosten und Sachkosten
b) Ärztlicher und technischer Leistungsanteil
c) Unterscheidung der Betriebsausgaben nach Abrechnungswegen, in EBM und GOÄ
aa) Abrechnungswege
bb) Betriebsausgaben im Einheitlichen Bewertungsmaßstab
(1) Nicht gesondert abrechenbare Betriebsausgaben
(2) Gesondert abrechenbare Betriebsausgaben
cc) Betriebsausgaben in der Gebührenordnung für Ärzte
(1) Grundsatz: Betriebsausgaben in der GOÄ-Position enthalten
(2) Gesondert abrechenbare Betriebsausgaben nach GOÄ
dd) Mittelbare und unmittelbare Betriebsausgaben
ee) Zusammenfassung und Fixierung des Begriffes der Betriebsausgaben
2. Ökonomische Bedeutung der Betriebsausgaben
a) Einnahmen vertragsärztlicher Praxen
b) Betriebsausgaben vertragsärztlicher Praxen
aa) Betriebskostenanteile nach Arztgruppen nach ZI-Praxispanel
bb) Betriebsausgabenanteile nach Arztgruppen nach KBV-Einkommensbericht
c) Überschüsse vertragsärztlicher Praxen
d) Umsatz und Gewinn bei Vertragszahnärzten
e) Betriebsausgaben als bedeutender ökonomischer Faktor
II. Abgrenzung der angemessenen von der kostendeckenden Vergütung
1. Die angemessene vertragsärztliche Vergütung
a) Subjektives Recht auf angemessene vertragsärztliche Vergütung?
b) § 72 Abs. 2 SGB V als normativer Ausgangspunkt
aa) Drittschützende Wirkung des § 72 Abs. 2 SGB V?
bb) § 72 Abs. 2 SGB V als subjektive Rechte vermittelnde Norm?
cc) § 72 Abs. 2 SGB V als objektiv-rechtliche Vorschrift?
dd) Umschlagen der objektiv-rechtlichen Vorschrift in eine drittschützende Norm?
c) Angemessene Einzelleistungsvergütung?
d) Angemessenheitsvermutung durch Vertragsschluss?
e) Höhe einer "angemessenen" vertragsärztlichen Vergütung
f) Zusammenfassung zum Anspruch auf angemessene vertragsärztliche Vergütung
2. Die kostendeckende vertragsärztliche Vergütung
a) Betriebsausgaben im Fokus der vorliegenden Untersuchung
aa) Rechtsprechung: Rechtmäßigkeit nicht kostendeckender Vergütungen
bb) Nutzenorientierte Betrachtung
cc) Ausnahmsweise Durchbrechung der ablehnenden Rechtsprechung
dd) Regelmäßig keine Betrachtung der einzelnen vertragsärztlichen Leistung
b) Bedeutung der Betriebsausgaben
3. Rechtliche Relevanz der Unterscheidung zwischen angemessener und kostendeckender Vergütung
4. Zusammenfassung zum Problemaufriss
C. Möglichkeit der betriebswirtschaftlichen Kalkulation vertragsärztlicher Leistungen
I. Notwendigkeit der Kalkulationsmöglichkeit
II. Entwicklung der betriebswirtschaftlichen Kalkulation
III. Betriebswirtschaftliche Kalkulation außerhalb des EBM
1. Honorarverteilungsmaßstab
2. BEMA-Z
3. GOÄ
4. Krankenhausvergütung
IV. Normbefund und Anpassungspflichten
1. Normbefund
2. Exkurs: Pflicht zur kostendeckenden Vergütung aus Pflicht zur betriebswirtschaftlichen Kalkulation?
a) Wortlautauslegung
b) Historische und genetische Auslegung
c) Teleologische Auslegung
d) EBM keine Gebührenordnung im engeren Sinne
e) Eurobeträge
f) Pauschalen
g) Zusammenfassung
3. Pflicht zur Anpassung der betriebswirtschaftlichen Kalkulation
V. Anforderungen an eine aktuelle betriebswirtschaftliche Kalkulation
VI. Kritik an der Umsetzung der Kalkulationspflichten
VII. Zusammenfassung
D. Anspruch auf kostendeckende Vergütung aus Art. 12 Abs. 1 S. 2 GG in Gestalt der ausgleichspflichtigen Indienstnahme
I. Abgrenzung zu Art. 12 Abs. 2, 3 GG
II. Schutzbereich des Art. 12 Abs. 1 GG
1. Sachlicher Schutzbereich
a) Arztberuf
b) BVerfG: Kein Beruf des "Kassenarztes"
c) Erwerb und Erworbenes
2. Persönlicher Schutzbereich
a) Deutschengrundrecht
b) Vertragasärztliche Tätigkeit beamtenähnlich?
c) Vertragsärztliche Tätigkeit als staatlich gebundener Beruf?
d) Vertragsärzte als Beliehene?
aa) Kostendeckende Vergütung von Beliehenen
bb) Meinungsstand
III. Eingriff in den Schutzbereich der Berufsfreiheit
1. Eingriffsbegriff beim Grundrecht der Berufsfreiheit
2. Indienstnahmen Privater für Verwaltungsaufgaben
a) Begriff der Indienstnahme
aa) Aufgabenübertragung
bb) Zwangscharakter und Freiwilligkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit
b) Inhalt der Indienstnahme
c) Normenkonvolute statt einzelner eingreifender Regelungen
d) (Fehlende) Vergütungsregelungen per se noch kein Grundrechtseingriff
3. Behandlungspflicht und Verbot der Privatliquidation als maßgebliche Determinanten von Grundrechtseingriff und Ausgleichspflicht
a) Behandlungspflicht
aa) Voraussetzungen für die Behandlungspflicht
bb) Normative Grundlagen der Behandlungspflicht
cc) Art und Weise sowie zeitlicher Umfang der Behandlungspflicht
b) Verbot der Privatliquidation
c) Sanktionen
d) Zusammenfassung
4. Grundrechtseingriff bei der Indienstnahme von Vertragsärzten
5. Verhältnis von Indienstnahme und GKV-Leistungskatalog: Die einzelne Indienstnahme
a) Keine abstrakte Indienstnahme für die vertragsärztliche Versorgung
b) Grundsätzliches Gleichlaufen von Indienstnahmen und Leistungsbeschreibungen
c) Umfang der einzelnen Indienstnahme
d) Ausnahme: Mehrere Indienstnahmen in einer Leistungsbeschreibung
6. Auswahl der Behandlungsmethode durch die Vertragsärzte
7. Keine Bedeutung des Behandlungsvertrages für den Eingriff
8. Zusammenfassung zum Eingriff durch Indienstnahmen
IV. Rechtfertigung nicht kostendeckend vergüteter Indienstnahmen
1. Anmerkung zur Dogmatik der Prüfung finanzieller Ausgleiche
a) Prüfung von Grundrechtseingriff und Ausgleich
b) Austausch des Prüfungsgegenstandes in der Verhältnismäßigkeitsprüfung durch das BVerfG
2. Verhältnismäßigkeit der Indienstnahmen an sich
a) Zweck der Indienstnahmen
b) Geeignetheit der Indienstnahmen
c) Erforderlichkeit der Indienstnahmen
d) Angemessenheit der Indienstnahmen
aa) Berufsausübungsregelungen
bb) Wahrung der Angemessenheit durch finanzielle Kompensationen
3. Behandlungspflichten als additiver Grundrechtseingriff
a) Die Figur des additiven Grundrechtseingriffes
b) Voraussetzungen des additiven Grundrechtseingriffes
c) Fehlendes Vorliegen mehrerer gegenwärtiger Eingriffe
d) Aliud für die Gegenwärtigkeit
e) Verfolgung verschiedener Ziele durch die zu kumulierenden Eingriffe
4. Verhältnismäßigkeit einer nicht kostendeckenden Einzelleistungsvergütung
a) Verschiedene Zwecke der Mindererstattung
b) Grundsatz der Beitragssatzstabilität / finanziellen Stabilität der GKV
aa) Begriff und Inhalt
bb) Rang
cc) Kritik
dd) Überwindung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität / finanziellen Stabilität der GKV
ee) Grundsatz der Beitragssatzstabilität bleibt unberührt
(1) Vermutlich keine höheren Kosten
(2) Selbst bei höheren Kosten nur Verschiebungen innerhalb des Systems
(a) Vorrangigkeit anderer Einsparungen
(b) Zweck
(c) Geeignetheit
(d) Erforderlichkeit
(aa) Leistungseinschränkungen
(bb) Abschmelzung von Überschüssen
(cc) Zwischenergebnis
ff) Ergebnis: Grundsatz der Beitragssatzstabilität / finanziellen Stabilität nicht berührt
c) Begrenzung der Gesamtvergütung
aa) Die Begrenzung der Gesamtvergütung
bb) Rechtsprechung: Reiner Teilhabeanspruch an der Vergütung
cc) Originäre und derivative Leistungsrechte
(1) Originäre Leistungsrechte
(2) Derivative Leistungsrechte
dd) Die abwehrrechtliche Dimension der Grundrechte im Mittelpunkt
(1) Keine Reduzierung auf Teilhabeanspruch
(2) Keine Transformation von Abwehrrechten in Leistungsrechte durch finanzielle Leistungspflichten
(3) Auseinandersetzung mit dem Hessischen LSG - Widerspruch zur Pflichtverteidigervergütung nach BVerfG
(a) Rechtsprechung des BVerfG zur Pflichtverteidigervergütung als Argument für eine kostendeckende vertragsärztliche Vergütung
(b) Entscheidung des Hessischen LSG
(c) Freiwilligkeit der Übernahme
(d) Begrenzte Gesamtvergütung
(4) Übertragbarkeit der Entscheidung zur Pflichtverteidigervergütung
(a) Indienstnahme zur Personenbeförderung
(b) Indienstnahme der Anwaltsvormünder
ee) Ergebnis: Keine Reduktion auf Teilhabeanspruch - Übertragbarkeit der BVerfG-Rechtsprechung auf andere ausgleichspflichtigen Indienstnahmen
d) Einsparmaßnahmen vorrangig gegenüber Anspruch auf kostendeckende Vergütung?
aa) Zweck - Einsparziele
bb) Geeignetheit nicht kostendeckender Einzelleistungsvergütungen
cc) Erforderlichkeit nicht kostendeckender Einzelleistungsvergütungen
(1) Milderes Mittel
(2) Fehlende gleiche Wirksamkeit
dd) Angemessenheit
(1) Berufsausübungsregelungen
(2) Einbindung in das GKV-System
(3) Ausgleichspflicht bei Indienstnahme nicht abhängig vom Vergütungssystem
(4) Abwälzung der Kosten
(5) Rechtspositionen der Patienten
(6) Unternehmenstypische Tätigkeit
(7) Vergleichbare ausgleichspflichtige Indienstnahmen
(a) Personenbeförderung
(b) Konkursverwalter
(c) Pflichtverteidiger
(d) Anwaltsvormünder
(8) Kosten pro Indienstnahme
(a) Geringe Kosten der einzelnen Indienstnahme begründen keinen Kostenerstattungsanspruch
(b) Additiver Grundrechtseingriff
(c) Hohe Kosten der einzelnen Indienstnahme begründen Kostenerstattungsanspruch
(d) Besondere Situation von Indienstnahmen, die nicht mit den Gebührenordnungspositionen identisch sind
(9) Zwischenergebnis hinsichtlich der Betrachtung einzelner, nicht ausreichend vergüteter Indienstnahmen
(10) Entfaltung des Maßstabs für Berufswahlregelungen
(a) Wirkung wie Berufswahlregelungen
(b) Erneute Anwendung des additiven Grundrechtseingriffes
(c) Gruppenmäßige Betrachtung
(d) Rechtsprechung des BVerfG
(e) Zwischenergebnis: Wirkung wie Berufswahlregelungen
(f) Sich daraus ergebende Maßstäbe
(11) Ergebnis
e) Kein Anspruch auf kostendeckende Einzelleistungsvergütung wegen Mischkalkulation?
aa) Begriff der Mischkalkulation
bb) Zweck der Mischkalkulation
cc) Geeignetheit der Mischkalkulation zur einfacheren Kalkulierung
dd) Erforderlichkeit der Mischkalkulation zur einfacheren Kalkulierung
ee) Angemessenheit der Mischkalkulation
(1) Literatur
(2) Rechtsprechung des BSG
(3) Rechtsprechung des BVerfG
(a) Pflichtverteidigervergütung
(b) Anwaltsvormünder
(4) Eigene Ansicht
ff) Ergebnis zur Mischkalkulation
5. Zwischenergebnis zur Rechtfertigung nicht kostendeckend vergüteter Indienstnahmen
V. Zusammenfassung
E. Anspruch auf kostendeckende Vergütung aus Art. 12 Abs. 1 GG in Gestalt der Therapiefreiheit
I. Schutzbereich des Art. 12 Abs. 1 GG in der Ausprägung als Therapiefreiheit
II. Eingriff in die Therapiefreiheit
1. Verweigerung eines Leistungsanspruches?
2. Abwehrrechtliche Dimensionen eines Kostenerstattungsanspruches mit Bezug zur Therapiefreiheit
a) Herausnahme von Leistungen aus der GKV oder Abschaffung der GKV
b) Aufnahme von Leistungen in den GKV-Katalog
c) Aufnahme in den GKV-Katalog und Verbot der Privatliquidation
III. Rechtfertigung
IV. Ergebnis
F. Anspruch auf kostendeckende Vergütung aus Art. 14 Abs. 1 GG
I. Schutzbereich
1. Pflicht zum Erwerb von eigentumsrechtlichen Positionen
2. Gewinnchancen
3. Verwendungsmöglichkeiten
a) Verwendungsmöglichkeiten vom Schutzbereich erfasst
b) Keine Eröffnung des Schutzbereiches bei reduzierten Verwendungsmöglichkeiten im Rahmen von Indienstnahmen?
c) Keine Eröffnung des Schutzbereiches bei reduzierten Verwendungsmöglichkeiten und anderem Eingriffsschwerpunkt?
4. Recht am Unternehmen
5. Besonderheiten des Schutzbereiches bei Inhalts- und Schrankenbestimmungen
6. Persönlicher Schutzbereich
7. Zusammenfassung zum Schutzbereich
II. Eingriff
1. Weiter Eingriffsbegriff
2. Eingriffsakte
3. Konkretisierung der belasteten Gegenstände
a) Notwendigkeit der Konkretisierung der belasteten Gegenstände
b) Selbstkonkretisierung durch den Pflichtigen
c) Rechtliche Relevanz der Auswahlentscheidung
aa) Eingriff allein in abstrakt-generelle Regelungen?
bb) Bedeutung des konkreten Eigentumsobjektes
cc) Einbettung der Selbstkonkretisierung in das Verhältnis des Leistungserbringungsrechts zum Leistungsrecht der GKV
dd) Verwaltungsaktersetzende Selbstkonkretisierung bezüglich der belasteten Eigentumsobjekte
ee) Rechtliche Rolle der Vertragsärzte in diesem Konzept
d) Fallgruppen
e) Fazit
4. Qualifizierung der Eingriffe als Inhalts- und Schrankenbestimmung oder Enteignung
a) Abstrakt-generelle Regelungen vs. konkret-individuelle Zugriffe
b) Regelung objektiv-rechtlicher Vorschriften
c) Zukunftsgerichtete Neudefinition vs. Entzug bestehender Rechte
aa) Differenzierung zwischen Inhaltsbestimmung und Schrankenbestimmung
bb) Abgrenzung der Teilenteignung zur Inhalts- und Schrankenbestimmung
cc) Inhalts- und Schrankenbestimmungen trotz Entzug des Vollrechts
(1) Finalität der Enteignung
(2) Besonderer Zweck: Ausgleich zwischen Privaten
(a) Einführung
(b) Erstes Beispiel: Versorgung nach ambulanter Operation
(c) Zweites Beispiel: Implantate
(d) Drittes Beispiel: (Körper)Flüssigkeiten
(e) Viertes Beispiel: Einmalartikel
(f) Bedeutung des Merkmales "Ausgleich zwischen Privaten"
(g) Zwischenergebnis: Trotz Eigentumsverlustes keine Enteignung aufgrund des Ausgleiches zwischen Privaten
d) Entscheidungserheblichkeit des gesetzgeberischen Willens
e) Zwischenergebnis: Inhalts- und Schrankenbestimmung
5. Zusammenfassung zum Grundrechtseingriff
III. Rechtfertigung
1. Zweck
2. Geeignetheit
3. Erforderlichkeit
4. Angemessenheit
a) Angemessenheit der abstrakt-generellen Regelungen
b) Angemessenheit der einzelnen Inhalts- und Schrankenbestimmung
aa) Kriterien
bb) Situationsgebundenheit
cc) Leitbild des vernünftigen Eigentümers
dd) Enge Einbindung in das GKV-System
ee) Schranken-, nicht Inhaltsbestimmung
ff) Keine Abwälzung möglich
gg) Schwere und Intensität des Eingriffes, Verhältnismäßigkeit
hh) Eigentum auf eigener Leistung beruhend
ii) Sicherung des Freiheitsraumes des Arztes
jj) Sozialer Bezug des Eigentums
kk) Sonderopfertheorie
ll) Zwischenergebnis bei einzelnen nicht ausgeglichenen Inhalts- und Schrankenbestimmungen
mm) Zwischenergebnis unter Berücksichtigung des additiven Grundrechtseingriffes
(1) Erste Fallgruppe im additiven Grundrechtseingriff
(2) Zweite Fallgruppe im additiven Grundrechtseingriff
(3) Freiheitssichernde Funktion des Eigentumsgrundrechtes bei additiven Grundrechtseingriffen
(4) Kein Ersatz für die Anschaffungskosten nur selten genutzter sächlicher Mittel
c) Herstellung der Angemessenheit und ggf. der notwendigen Gleichbehandlung
aa) Verhältnis verschiedener Lösungswege zueinander
bb) Begrenzung der Figur der ausgleichspflichtigen ISB auf atypische Sachverhalte?
(1) Übertragbarkeit der Bedenken
(2) Inkonsequenz nicht-monetärer Ausgleichsregelungen
(3) Ausgleichspflicht im Interesse aller Beteiligten
(4) Erhaltung der gesetzgeberischen Gestaltungsmöglichkeiten
(5) Keine Begrenzung des Ausgleiches auf (nicht vorhersehbare) Härtefälle
(6) Grundrechtliche Bestandsgarantie hindert Ausgleiche nicht
(7) Ausgleich zwischen Privaten
(8) Einfluss der Sonderopfertheorie des BGH
(9) Entzug des Vollrechtes durch Inhalts- und Schrankenbestimmungen
(10) Keine Kollision mit dem Willen des Verfassungsgebers
(11) Zwischenergebnis
5. Zusammenfassung zur Rechtfertigung des Eingriffs in die Eigentumsfreiheit
IV. Figur der ausgleichspflichtigen Inhalts- und Schrankenbestimmung keine Anspruchsgrundlage
V. Zusammenfassung
G. Anspruch auf kostendeckende Vergütung zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den Allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG
I. Eigenständige Bedeutung des Allgemeinen Gleichheitssatzes in der Prüfung nach den Freiheitsrechten
II. Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem
1. Vergleichsgruppen
2. Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem durch gleichen Rechtsträger
a) Auch Gleichbehandlungen von Art. 3 Abs. 1 GG erfasst
b) Quersubventionierung durch nicht kostendeckende Vergütung?
c) Keine Quersubventionierung, wenn auf Mischkalkulation abgestellt wird?
d) Exkurs: Einordnung als Sonderabgaben?
aa) Anwendung der Maßstäbe von Sonderabgaben
bb) Anwendung der Maßstäbe von Sonderabgaben?
cc) Anwendung der Maßstäbe von Sonderabgaben hier ohne Bedeutung
(1) Keine besonderen kompetenzrechtlichen Fragestellungen
(2) Keine besonderen grundrechtlichen Fragestellungen
dd) Zwischenergebnis: Keine Relevanz der Sonderabgaben und der an sie anzulegenden Maßstäbe
e) Gleicher Rechtsträger
f) Zwischenergebnis
aa) Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem
bb) Systemwidrigkeit als Anzeichen von Willkür
III. Rechtfertigung
1. Maßstäbe der Entscheidung zur Künstlersozialkasse
a) Offene Leitsätze des BVerfG
b) Nicht kostendeckende Vergütungen sind keine Sozialversicherungsabgaben
c) Kein Vorliegen von "Arbeitszusammenhängen"
d) "Verhältnis [.] symbiotischer Art"?
e) Maßstäbe aus Entscheidung zur Künstlersozialkasse nicht anwendbar
2. Arbeitgeberbeiträge
3. Arzneimittelzwangsrabatte
a) Übertragbarkeit der Regelungen
b) Gleichheitssatzrelevanz bei Arzneimittelrabatten
aa) Verantwortlichkeitsbeziehung
(1) Fehlende unmittelbare Wirkung
(2) Sicherstellungsauftrag als Grund für eine Verantwortlichkeitsbeziehung?
bb) Einfluss auf Kosten als Grund für eine Verantwortlichkeitsbeziehung?
cc) Finanzierungsverantwortung aus Monopol und Naturalleistungsprinzip ?
dd) Finanzierungsverantwortung aufgrund des fehlenden Bonitätsrisikos?
IV. Ergebnis: Keine Verantwortlichkeitsbeziehung
V. Zusammenfassung
H. Widerspruch der Rechtsordnung
I. Rang der Widerspruchsfreiheit der Rechtsordnung
II. Arten von Widersprüchen
III. Behandlungspflicht und Aufforderung, diese Behandlung zu unterlassen
1. Erster Normbefund: Behandlungspflicht
2. Zweiter Normbefund: Unterdeckung pflichtiger Leistungen
a) Zusammenwirken verschiedener Normgeber
b) Interpretation der Normbefehle aus dem Normbefund "nicht kostendeckende Vergütung"
aa) Wertungswiderspruch aufgrund der sozialgerichtlichen Vorgaben
bb) Normwiderspruch durch Leistungskalkulation
(1) Normbefehl zur Behandlungsunterlassung bei mengenbegrenzenden Regelungen
(2) Normbefehl zur Behandlungsunterlassung bei fehlender Kostendeckung bei Abwesenheit mengenbegrenzender Regelungen
(3) Zwischenergebnis: Widerspruch
IV. Auflösung des Widerspruches
1. Auslegung vor Suspendierung
2. Auslegung
3. Suspendierung
V. Zusammenfassung
I. Zusammenfassung in Thesen
Literaturverzeichnis

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