2 Dysphagie

M. Bittinger

2.1 Definition

Dysphagie im Allgemeinen bezeichnet das Symptom eines gestörten Schluckakts und/oder einer Passagestörung für feste oder flüssige Bestandteile zwischen Mund und Magen.

Hinweis

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen oropharyngealer Dysphagie und ösophagealer Dysphagie.

Die oropharyngeale Dysphagie umfasst alle Behinderungen des komplexen Einschluckvorgangs, sie wird daher oft auch als Einschluckstörung bezeichnet. Die ösophageale Dysphagie hingegen entspricht einer Passagestörung bereits eingeschluckter fester oder flüssiger Bestandteile, die den oberen Ösophagussphinkter (OÖS) also bereits passiert haben.

Abzugrenzen von der Dysphagie sind die Odynophagie, mit der ein schmerzhafter Schluckakt bezeichnet wird, der aber nicht unbedingt mit einer Passagebehinderung einhergehen muss, sowie das Globusgefühl, bei dem der Patient ein kloßartiges, meist ständig vorhandenes Fremdkörpergefühl im Hals oder Rachen angibt, das unabhängig vom Schluckakt besteht.

2.2 Symptome

Oropharyngeale und ösophageale Dysphagie unterscheiden sich gemäß ihrer unterschiedlichen Pathogenese auch in der klinischen Symptomatik, sodass bei genauer Anamnese sehr häufig klinisch eine Unterscheidung der beiden Formen möglich ist.

Bei oropharyngealer Dysphagie lokalisiert der Patient das Problem in den Hals und Rachen. Im Vordergrund steht die Schwierigkeit, den Bolus einzuschlucken, oft sind mehrere Schluckversuche notwendig. Nicht selten kommt es zur Regurgitation zurück in den Mund oder in die Nase, Letzteres besonders bei Flüssigkeiten. Auch Hustenanfälle als Ausdruck der Aspiration, also des "Verschluckens", sind häufig. Typisch für die oropharnygeale Dysphagie ist, dass die Problematik für Flüssigkeiten meist deutlich stärker ausgeprägt ist als für feste Nahrung; in schweren Fällen betrifft dies auch das Schlucken des eigenen Speichels.

Bei der ösophagealen Dysphagie steht die Passagestörung im Ösophagus selbst im Vordergrund. Bei Nachfrage lokalisiert der Patient das Problem nach intrathorakal oder epigastrisch, manchmal aber auch in den Halsbereich, wenn das Hindernis im proximalen Ösophagus gelegen ist. In den meisten Fällen gibt der Patient bei fester Nahrung mehr Beschwerden an als bei Flüssigkeiten, häufig kann auch im Gegensatz zur oropharyngealen Dysphagie durch Nachtrinken von Flüssigkeit die Dysphagie gebessert oder ganz behoben werden. Regurgitation kommt auch bei der oropharyngealen Dysphagie häufig vor, im Gegensatz zu Erbrechen oder zur Regurgitation von Mageninhalt ist das Regurgitat aber nicht sauer.

Praxistipp

Oropharyngeale und ösophageale Dysphagie können häufig bei der Anamnese differenziert werden: Patienten mit oropharyngealer Dysphagie haben vor allem Probleme beim Schlucken von Flüssigkeiten, während Patienten mit ösophagealer Dysphagie meist feste Nahrung nicht schlucken können und die Dysphagie oft durch Nachtrinken von Flüssigkeiten bessern können.

2.3 Pathogenese

Die Unterscheidung in oropharyngeale und ösophageale Dysphagie gründet sich auf die unterschiedliche Pathogenese.

Bei der oropharyngealen Dysphagie liegt eine Störung des Einschluckvorgangs vor, der eine komplexe Interaktion von Pharynx, Larynx und OÖS darstellt. Daher kommen als Ursache nicht nur mechanische Obstruktionen (z.B. durch Tumoren oder Divertikel), sondern auch Myopathien der in diesem Abschnitt quergestreiften Muskulatur und insbesondere auch neuromuskuläre Störungen durch neurologische Systemerkrankungen bzw. Folgezustände von Ischämien des ZNS in Betracht ( ? Tab. 2.1 ).

Bei der ösophagealen Dysphagie hingegen besteht eine organische oder funktionelle Obstruktion distal des OÖS, die mechanisch (z.B. durch Tumoren), infektiös oder durch Motilitätsstörungen bedingt sein kann ( ? Tab. 2.1 ).

Tab. 2.1 Differenzialdiagnose der Dysphagie (Quelle: ? [3]).

Lokalisation

Ursache

Beispiele

oropharyngeal

mechanische Obstruktion

• Zenker-Divertikel

• Tumoren

• Retropharyngealabszess

• große Struma

• zervikale Osteophyten

neuromuskulär

• Morbus Parkinson

• multiple Sklerose

• zerebraler Insult

• amyotrophe Lateralsklerose

• Hirnstammprozesse

• Poliomyelitis

Myopathien

• Polymyositis

• Muskeldystrophien

• Myasthenia gravis

Varia

• Depression

• Sjögren-Syndrom

ösophageal

mechanische Obstruktion

• Webs und Ringe

• Strikturen (z.B. peptisch oder postradiogen)

• Tumoren

• aberrierende A. subclavia

Motilitätsstörung

• Achalasie

• Sklerodermie

• Ösophagusspasmus

Infektionen

• Soor

• Virusösophagitis

Varia

• Refluxkrankheit

• eosinophile Ösophagitis

• Diabetes mellitus

• Pseudodivertikulose

Die Differenzialdiagnose bei unklarer Dysphagie ist demnach sehr umfangreich. ? Tab. 2.1  gibt einen Überblick über die wichtigsten Ursachen. Die jeweils häufigsten Ursachen sind abhängig von der Altersgruppe ? [5]: Im jungen Erwachsenenalter sind Infektionen am häufigsten, im mittleren Lebensalter dominieren immunologische und gastrointestinale Ursachen, während im höheren Lebensalter neurologische und onkologische Ursachen am häufigsten vorkommen. Eine Tumorerkrankung muss allerdings in allen Lebensaltersstufen ausgeschlossen werden.

2.4 Diagnostik

Sehr wichtig bei der Abklärung einer Dysphagie ist die detaillierte Anamnese. Besonderes Augenmerk muss dabei auf die klinische...