Schweitzer Fachinformationen
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Ansprüche kennen, nutzen, durchsetzen
Eine schwere Erkrankung, eine Operation, psychische Erschöpfung oder sonstige gesundheitliche Beeinträchtigungen – es gibt viele Gründe für eine Kur oder eine Rehabilitationsmaßnahme.
Um die Menschen fit zu halten oder wieder fit zu machen, umfasst das Recht viele Ansprüche und Gestaltungsmöglichkeiten. Doch häufig sind diese Möglichkeiten nicht bekannt. In diesem Ratgeber Ihr Recht auf Kur und Reha werden die entscheidenden Fragestellungen erläutert:
Zunehmender Beliebtheit erfreuen sich Kuren im Ausland. Dies ist häufig in Ländern der Fall, die unmittelbar an Deutschland angrenzen und vielfältige Angebote für die Versicherten/Patienten bereitstellen.
In diesem Abschnitt wird aufgezeigt, was bei einer Kur im Ausland zu beachten ist und welche Voraussetzungen für die Inanspruchnahme gelten.
Es gibt eine Gemeinsame Empfehlung zu Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Ausland der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 17.10.2013 zu den leistungsrechtlichen Voraussetzungen. Diese Empfehlung dient einer einheitlichen Rechtsanwendung in der Praxis der gesetzlichen Krankenversicherung.
Nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist eine Leistungserbringung durch die gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich auf den Geltungsbereich des Gesetzes, d. h. das Inland, beschränkt. Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen gemäß §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V sind im Ausland daher nur unter bestimmten Voraussetzungen bewilligungsfähig.
§ 13 Abs. 4 SGB V räumt den Versicherten grundsätzlich die Möglichkeit ein, Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union sowie in anderen Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) im Rahmen der Kostenerstattung in Anspruch nehmen zu können.
Leistungsansprüche bestehen bei vorübergehendem Aufenthalt im EU-/EWR-Ausland auf Basis von verschiedenen Rechtsgrundlagen:
auf Basis des überstaatlichen Rechts im Rahmen der EWG-Verordnungen über soziale Sicherheit Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 grundsätzlich als Sachleistung
auf Basis des innerstaatlichen Rechts im Rahmen des § 13 Abs. 4 Satz 1-5 SGB V in Verbindung mit der jeweiligen Satzung der Krankenkasse (Kostenerstattung)
Die Krankenkasse kann die Kosten für im Ausland in Anspruch genommene Leistungen ganz oder teilweise in den Fällen übernehmen, in denen eine entsprechende Behandlung einer Krankheit nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur im Ausland möglich ist (§§ 13 Abs. 4 Satz 6, 18 Abs. 1 SGB V).
Voraussetzung ist, dass die Krankheit - unabhängig vom Einzelfall - nicht im Inland behandelt werden kann.
Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch der Versicherten nach § 13 Abs. 4 SGB V ist, dass diese nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen haben,
bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufs Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Union sind (z. B. Ärzte, Masseure, Krankengymnasten) oder
die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind ("Vertrags-Einrichtungen" für Vorsorge und Rehabilitation, z. B. Kliniken und Thermaleinrichtungen, vgl. § 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V).
Nach § 140e SGB V können die Krankenkassen Verträge mit ausländischen Leistungserbringern, die die oben genannten Voraussetzungen erfüllen, schließen. Sofern vertragliche Beziehungen beabsichtigt sind, wird empfohlen, in diesen Verträgen auch Regelungen zur Qualitätssicherung aufzunehmen. Es wird davon ausgegangen, dass ausländische Einrichtungen die gleichen Qualitätsanforderungen wie inländische Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erfüllen müssen.
Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter nach §§ 24 und 41 SGB V können nach dem derzeitigen Kenntnisstand nicht im Ausland durchgeführt werden, da derartige Leistungen nicht im jeweiligen Krankenversicherungssystem der ausländischen Staaten vorgesehen sind. Aktuell ist davon auszugehen, dass entsprechende Leistungsangebote für Versicherte nur in Deutschland existieren.
Ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im EU-/EWR-Ausland sind wie im Inland vor ihrem Beginn unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung bzw. eines Befundberichtes zu beantragen und durch die Krankenkasse ggf. nach vorheriger Einschaltung des MD zu entscheiden.
Im Falle einer Bewilligung von stationären Vorsorgeleistungen oder ambulanten und stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen (vgl. § 23 Abs. 5 Satz 1 und § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Bei der Auswahl der ausländischen Leistungserbringer sind die vorhandenen Verzeichnisse zu beachten.
Diese Verzeichnisse können Sie bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einsehen.
Im Interesse der weiteren Versorgung des Versicherten durch den behandelnden Arzt am Wohnort ist ein ärztlicher (Entlassungs-)Bericht, möglichst in deutscher Sprache, wünschenswert.
Eine nachträgliche Kostenerstattung scheidet aufgrund fehlender Möglichkeiten zur Prüfung der Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Leistungen aus.
Die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 Satz 1-5 SGB V können Versicherte, die sich in einem anderen EWR-Staat behandeln lassen, nur dann beanspruchen, wenn alle nach deutschem Recht maßgeblichen Voraussetzungen erfüllt sind.
Die Satzung der Krankenkasse hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen - sog. Verwaltungskostenabschläge - vorzusehen. Darüber hinaus sind die gesetzlichen Zuzahlungen (auch Verordnungsgebühr, Eigenanteil) in Abzug zu bringen.
Der Verwaltungskostenabschlag wird auf der Basis des festgestellten Erstattungsbetrages ermittelt.
Erforderlich für eine Kostenerstattung ist die Vorlage quittierter und spezifizierter Rechnungen (Name, Vorname des Versicherten, Bezeichnung der Leistung, Betrag, Datum der Abgabe, Stempel der abgebenden Stelle) sowie z. B. bei der Abgabe von Heilmitteln im Rahmen ambulanter Vorsorgeleistungen im Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V eine (kur-)ärztliche Verordnung.
Damit die Krankenkasse eine möglichst genaue Kostenerstattung vornehmen kann, ist ggf. eine detaillierte Übersetzung der Auslandsrechnung und ggf. der ärztlichen Verordnungen unverzichtbar. Sollte sich aus den eingereichten Unterlagen in ausländischer Sprache der Sachverhalt nicht eindeutig nachvollziehen lassen, so hat der Versicherte eine beglaubigte oder von einem öffentlich bestellten, vereidigten Dolmetscher oder Übersetzer angefertigte Übersetzung vorzulegen. Bezüglich der Übersetzungskosten ist § 19 Abs. 2 SGB X zu beachten.
Der Leistungsumfang richtet sich nach dem SGB V (§§ 23 und 40 SGB V) und nicht nach den Bestimmungen im jeweiligen Krankenversicherungssystem des ausländischen Staates.
Der Anspruch auf Kostenerstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Hiervon abweichend besteht ein Anspruch auf volle oder teilweise Kostenübernahme in den Fällen nach § 13 Abs. 4 Satz 6 und § 18 Abs. 1 SGB V (Behandlung nur im Ausland möglich).
Bei der Ermittlung der deutschen Vertragssätze für Kostenerstattungsfälle ist Folgendes zu beachten:
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