Klinische Neurologie

9 Muskelerkrankungen - Diagnostische Übersicht (S. 242-243)

S. Zierz

Neuromuskuläre Erkrankungen umfassen eine Vielzahl von Krankheitsbildern, die den Muskel, die Vorderhornzellen des Rückenmarks oder die motorische Endplatte betreffen und im Endeffekt zu einer Muskelschwäche führen. Myopathien sind Erkrankungen, die primär auf strukturellen Veränderungen oder metabolischer Beeinträchtigungen der Skelettmuskulatur beruhen und häufig auch den Herzmuskel sowie das zentrale und periphere Nervensystem betreffen können.

Anamnese

Die Anamnese bei neuromuskulären Erkrankungen erfordert die Erfassung des Beginns erster Symptome, des zeitlichen Verlaufs der Symptomatik sowie möglicher exogener Einflüsse. Das Manifestationsalter der verschiedenen Myopathieformen reicht von der Kindheit bis zum Senium. Während degenerative Muskelerkrankungen durch eine Progredienz der Paresen gekennzeichnet sind, findet man transiente und belastungsabhängige Symptome bei Störungen der neuromuskulären Übertragung und bei metabolischen Myopathien. Da es neben angeborenen Muskelerkrankungen auch erworbene Myopathien gibt, sollte stets nach Arzneimitteln wie Kortikosteroiden oder Chemotherapeutika, nach Alkoholabusus oder dem Genuss anderer Rauschmittel sowie nach Grunderkrankungen wie z. B. Schilddrüsenfunktionsstörungen und Kollagenosen gefragt werden.

Anamnestisch ergeben sich oft bereits Hinweise auf das Verteilungsmuster von Muskelschwächen. Paresen im Bereich des Schultergürtels werden beispielsweise durch nachlassende Kraft oder Ermüdbarkeit beim Wäscheaufhängen, Nägel-in-die-Wand- Schlagen oder Kämmen beschrieben, während Patienten mit Schwäche der Beckengürtelmuskulatur von Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder beim Aufstehen aus dem Sessel berichten. Bei der Diagnosefindung einer Muskelerkrankung ist es neben der Erhebung der Familienanamnese häufig wichtig, Familienmitglieder selbst zu untersuchen. Trotz eines klinisch unauffälligen Befundes können durch subtilere Tests Hinweise auf ein familiäres Vorkommen gefunden werden. Eine persistente Erhöhung der Kreatinphosphokinase (CK) oder Elektromyographie- (EMG-)Veränderungen können Zeichen einer klinisch inapparenten Muskelerkrankung sein.

Klinik

Die Symptome von Muskelerkrankungen sind vielfältig. Häufiges, aber nicht obligates Symptom ist die Muskelschwäche. Diese kann generalisiert auftreten oder lediglich bestimmte Muskelgruppen, symmetrisch oder asymmetrisch, betreffen. Obwohl einzelne Erkrankungen, wie z. B. Polymyositis und Dermatomyositis, häufig proximale Paresen aufweisen, können die verschiedenen neurogen und auch myopathisch bedingten Muskelerkrankungen sowohl eine eher proximale als auch eine eher distale Verteilung der Paresen zeigen. Trotz dieses breiten Spektrums gibt es für bestimmte Erkrankungen charakteristische Verteilungsmuster.

Bei Beteiligung der Gesichtsmuskulatur findet man eine Facies myopathica mit mattem Gesichtsausdruck, kraftlosem Lidschluss und vorgewölbt erscheinenden Lippen (»Tapirmund«). Eine Ptose als Symptom einer Myopathie kann sich mit oder ohne Beteiligung der externen Augenmuskeln manifestieren. Obgleich transiente und belastungsabhängige Muskelschwächen als charakteristisch für die Myasthenia gravis oder metabolische Myopathien beschrieben werden, kann es bei einzelnen Erkrankungen dieser Art durchaus auch zu persistierenden und progredienten Paresen kommen.

Ebenso wie viele neurogene Prozesse können auch Myopathien zu Atrophien der Muskulatur führen. Es besteht jedoch nicht immer eine Korrelation zwischen Muskelschwäche und Muskelatrophie. So gibt es z. B. stark ausgeprägte distale Muskelatrophien bei neurogenen Prozessen mit vergleichsweise geringer Muskelschwäche. Andererseits finden sich bei endokrinen Myopathien oder Myasthenien mit ausgeprägter Muskelschwäche in der klinischen Untersuchung keine Atrophien. Auch bei dystrophischen Prozessen kann der Parenchymausfall so stark durch eine lipomatöse oder Bindegewebsproliferation kompensiert sein, dass klinisch keine Atrophie auffällt. Schließlich können auch Muskelatrophien unter stark ausgeprägtem subkutanem Fettgewebe verborgen bleiben.

Lokalisierte Muskelhypertrophien und auch Pseudohypertrophien finden sich besonders bei der progressiven Muskeldystrophie sowie bei Konduktorinnen der progressiven Muskeldystrophie Typ Duchenne, aber auch bei spinalen Muskelatrophien. Klinisch sind diese besonders im Bereich der Waden (Gnomenwaden) sowie in den Mm. quadriceps femoris, deltoideus, pectoralis, brachioradialis und extensor digitorum brevis lokalisiert. Die echte Hypertrophie unterscheidet sich durch ihre feste Konsistenz von der vorwiegend teigigen, lipomatös bedingten Pseudohypertrophie. Ein weiteres häufiges Symptom bei Patienten mit Muskelerkrankungen sind Schmerzen. Dabei ist es gelegentlich schwierig, zwischen Muskelschmerzen (Myalgien) im strengeren Sinne, Schmerzen im Bereich des Insertionsgebietes und Gelenkschmerzen zu differenzieren. Klinisch muss zwischen Myalgien unter Ruhebedingungen und solchen, die passager nach Belastung auftreten, unterschieden werden. Unmittelbar nach oder noch während der Muskelarbeit auftretende und in Ruhe rasch reversible Muskelschmerzen sind ein charakteristisches Symptom metabolischer Myopathien. Bei Myalgien in Ruhe sind Erkrankungen aus dem Formenkreis der Kollagenosen, besonders die Polymyositis und die Dermatomyositis, zu erwägen. Sehr intensiv sind die Schmerzen bei der Polymyalgia rheumatica und bei der Coxsackie-B-Infektion (Bornholm). Myopathien durch endokrine, renale und ischämische Störungen sowie bei Elektrolytverschiebungen können von Muskelschmerzen begleitet oder eingeleitet werden. Auch Patienten mit einer progressiven Muskeldystrophie oder einer spinalen Muskelatrophie klagen gelegentlich über spontane, schmerzhafte Muskelkrämpfe oder empfinden nach motorischen Belastungen einen muskelkaterähnlichen Schmerz. Bei Fibromyalgien, denen wegen Häufigkeit und subjektiver Beeinträchtigung eine besondere Bedeutung zu kommt, leiden die Patienten unter multipel lokalisierten Schmerzen im Insertionsgebiet des Muskels und im Muskel selbst.

Nicht selten ist der Kliniker mit der Frage konfrontiert, ob eine organische oder eine psychogen-funktionelle Muskelschwäche besteht. Bei der Prüfung der betreffenden Muskelgruppen zeichnet sich die psychogen-funktionelle Parese oft dadurch aus, dass zunächst eine relativ gute Kontraktion geleistet wird, die dann ruckartig nachlässt. Bei mehrmals wiederholten Prüfungen ergeben sich meist sehr variable Kraftleistungen. Die organische Schwäche ist dagegen meistens recht konstant und bei der Prüfung durch ein gleichmäßiges Nachgeben charakterisiert. Allerdings führen lokale Schmerzen mitunter auch zu einem willkürlich induzierten, ruckartigen Nachlassen der Muskelkraft.

Labor

Die CK ist bei Membranschäden, Nekrosen oder Regenerationen von Muskelfasern unabhängig von der Ursache erhöht. Die Erhöhung des Enzyms erlaubt somit keine diagnostische Zuordnung zu einer bestimmten Muskelaffektion. CK-Bestimmungen sollten vor elektromyographischen Untersuchungen mit Nadelelektroden sowie vor einer Muskelbiopsie durchgeführt werden, da diese Maßnahmen ebenfalls zu einer Enzymerhöhung führen. In seltenen Fällen gibt es eine idiopathische Hyper-CK-Ämie. Davon wird gesprochen, wenn bei wiederholten Bestimmungen die CK erhöht ist und durch eingehende elektrophysiologische und myopathologische Diagnostik kein Hinweis auf eine neuromuskuläre Erkrankung gefunden wird.

Klinisch-chemische Suchmethoden

Zur Diagnostik metabolischer Myopathien eignen sich Funktionstests als einfache klinisch-chemische Suchmethoden. Bei diesen Tests werden Laktat, Pyruvat und Ammoniak im venösen Blut unter standardisierten Belastungsbedingungen gemessen.

Unterarmbelastungstest

Beim Unterarmbelastungstest werden Laktat und Ammoniak vor und nach Muskelarbeit unter ischämischen Bedingungen im venösen Blut bestimmt. Die dabei im gesunden Muskel auftretende Laktatproduktion stammt aus der Glykolyse, der Ammoniak aus der Reaktion der Myoadenylatdesaminase. Vor dem Test soll der Proband mindestens 1 h völlige körperliche Ruhe einhalten. Danach wird als Ausgangswert die erste Blutprobe entnommen. Anschließend wird an einem Oberarm eine Blutdruckmanschette angelegt. Der Druck der Manschette muss deutlich über dem systolischen Blutdruck liegen. Der Proband muss dann mit der Hand des ischämischen Armes für 1 min möglichst 60-mal einen Gummiball mit maximaler Kraft zusammendrücken. Nachdem die Blutdruckmanschette gelöst ist, werden nach 1, 3, 5 und 10 min Blutproben aus der V. cubitalis des gleichen Arms entnommen. Eine Blutentnahme am kontralateralen Arm oder am Handrücken des ipsilateralen Arms ergibt aufgrund von Verdünnungsphänomenen keine verwertbaren Ergebnisse.

Aufgrund von einzelnen Berichten über das Auftreten eines Kompartmentsyndroms bei Patienten mit metabolischen Myopathien unter ischämischen Bedingungen wird darauf hingewiesen, dass der Test auch unter nichtischämischen Bedingungen (d. h. ohne Blutdruckmanschette) durchgeführt werden kann.

Bei Gesunden besteht eine positive Korrelation zwischen Laktat- und Ammoniakanstieg. Ein fehlender oder nur geringer Anstieg von Laktat und Ammoniak deutet auf eine willkürliche oder paresebedingte unzureichende Arbeitsleistung hin. Defekte nichtlysosomale Enzyme der Glykogenolyse und der Glykolyse äußern sich in einem fehlenden oder verminderten Laktatanstieg bei gleichzeitig deutlichem Anstieg von Ammoniak.

Fahrradbelastungstest

Bei mitochondrialen Enzephalomyopathien mit Defekten der mitochondrialen Atmungskette finden sich häufig schon unter Ruhebedingungen erhöhte Laktatwerte im Blut. Da jedoch ein Teil der Patienten erst unter leichter Belastung pathologisch erhöhte Laktatwerte aufweist, kann die Bestimmung von Laktat und Pyruvat im venösen Blut z. B. auf einem Fahrradergometer bei geringer Wattzahl (Fahrradbelastungstest) als einfacher Suchtest zur Diagnosefindung mitochondrialer Enzephalomyopathien beitragen.

Vor dem Belastungstest muss der Patient mindestens 30 min völlige körperliche Ruhe einhalten. Zunächst wird ihm eine venöse Blutprobe vor Beginn der Belastung entnommen. Dabei ist zu beachten, dass alle Blutentnahmen möglichst ungestaut erfolgen, da eine Stauung zum Anstieg des Laktatspiegels führt. Der Test wird dann auf einem Fahrradergometer bei einer geringen Belastung von 30 Watt über 15 min durchgeführt, wobei in 5- minütigen Abständen sowie 15 min nach Ende der Belastung Blut entnommen wird.

Bei Gesunden führt diese minimale Belastung zu einer allenfalls geringen Veränderung der Laktat- und Pyruvatspiegel und des Laktat-Pyruvat-Quotienten.

Aufgrund methodischer Unterschiede in den einzelnen Labors empfiehlt es sich, eigene Normwerte zu etablieren, anhand deren sich ein deutlicher Anstieg der Werte bei Patienten mit Defekten der mitochondrialen Atmungskette verifizieren lässt.

Allerdings ist ein pathologischer Laktatanstieg unter Belastung nicht absolut spezifisch für eine mitochondriale Enzephalomyopathie, da auch andere Faktoren wie der Trainingszustand oder die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit des Patienten einen Einfluss haben können.

Elektromyographie

Zur Abgrenzung neurogen bedingter Muskelerkrankungen von primär myopathischen ist die Elektromyographie (EMG) sehr hilfreich. Bei Erkrankungen, die auf Denervierungen des Muskels beruhen, sind die bekannten Veränderungen des Ruhemembranpotenzials, Fibrillationen und positive Wellen nachweisbar. Obgleich metabolische Myopathien elektromyographisch oft ein myopathisches Bild aufweisen, können auch bei einzelnen Erkrankungen wie beim Saure-Maltase-Mangel Fibrillationen und positive scharfe Wellen auftreten. Ein normales EMG, wie es z. B. in den beschwerdefreien Intervallen zwischen den rhabdomyolytischen Attacken bei Carnitin-Palmityltransferase-Mangel zu beobachten ist, schließt die Diagnose einer metabolischen Myopathie nicht aus.