Echokardiographisch bestimmte systolische rechtsventrikuläre Funktion als prognostischer Parameter

Bei der PH handelt es sich um eine Druckerhöhung über 24mmHg im pulmonalen Gefäßsystem, die im Rahmen einer Rechtsherzkatheter-Untersuchung nachgewiesen wurde. Während dieser Untersuchung werden auch Parameter zur Einschätzung der hämodynamischen Leistung des Herzens bestimmt, die bisher die beste Einschätzung der Krankheitsschwere und damit der Prognose erlaubt. Beim RHK handelt es sich um eine aufwendige invasive Diagnostikmaßnahme, die mit entsprechenden Komplikationen einhergeht und bei einigen Patienten aufgrund eines erhöhten Komplikationsrisikos nicht einsetzbar ist. Um nun bei diesen Patienten dennoch eine Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung zu ermöglichen, wird in dieser Dissertation versucht weitere mögliche Vorhersageparameter auf ihre Aussagekraft zu überprüfen. So soll mit möglichst geringem personellem und materiellem Aufwand im Krankenhaus eine Einschätzung der PH und damit der Prognose erreicht werden.
Im Klinikalltag hat die TAPSE als echokardiographisch einfach bestimmbarer Parameter bereits Einzug erhalten. Studien zeigten, dass eine geringere TAPSE als sehr sensitiver Parameter für eine gesenkte SVI und CI mit einer schlechteren Prognose und einer erhöhten Mortalität einhergehen. Allerdings wurde in keiner dieser Studien die TAPSE in Relation zu verschiedenen anderen Parametern, die möglicherweise die TAPSE selbst beeinflussen, untersucht.
Im Rahmen dieser Arbeit wurde die TAPSE zunächst auf ihre Prognosekraft untersucht. Hierzu wurde die Korrelation zwischen invasiv gemessenen hämodynamischen Parametern und der TAPSE untersucht. In einem nächsten Schritt wurde eine Überlebensanalyse durchgeführt, um die Validität der TAPSE als Prognosemarker zu untersuchen. Hierzu wurden die Patienten je nach TAPSE in 4 Gruppen eingeteilt, dessen Cut-off-Werte mittels 25., 50. Und 75. Perzentile bestimmt wurden. Bei Patienten mit einer TAPSE >20mm und Patienten aus der TAPSE mit einer TAPSE <14mm zeigten sich recht ähnliche Ergebnisse. Eine besonders gute bzw. besonders schlechte TAPSE geht mit einer guten bzw. schlechten Prognose einher. Je schlechter die TAPSE war, desto schlechter war auch die Prognose.
In einem weiteren Schritt wurde die TAPSE in Bezug zur BSA, HF, RVIT und RA gesetzt und so Indices gebildet. Über eine rückwärts gerichtete Cox-Regression wurden die Indices mit der besten Aussagekraft ermittelt und mögliche Einflüsse über Confounder erfasst. Es zeigte sich, dass abhängig von der Ätiologie die TAPSE bei der PAH und der LD-PH die beste Prognose erlaubt. Bei der CTEPH und der LHD-PH scheint dagegen der Index TAPSE/RVIT am besten geeignet zu sein. Eine Untersuchung der Güte dieser Parameter als Prognosemarker mittels ROC-Analyse zeigte jedoch, dass sowohl die TAPSE als auch der Index TAPSE/RVIT bei der PAH und der LD-PH eine eher schlechte Aussagekraft besitzen. Eine mögliche Ursache ist, dass die TAPSE in diesen Gruppen generell eher schlecht performt. Des Weiteren spielt eine Einschätzung der RV-Funktion bei LD-Patienten eine eher untergeordnete Rolle, da die meisten Patienten nicht am Rechtsherzversagen, sondern meist in Folge eines respiratorischen Versagens sterben. Eine Überprüfung der Lungenfunktion lässt damit eine bessere Einschätzung der Prognose zu, sodass die Bedeutung der TAPSE eher als gering einzuschätzen ist. Insbesondere bei der LHD-PH aber auch bei der CTEPH lässt sich sowohl mittels TAPSE und etwas besser noch mittels TAPSE/RVIT eine valide Aussage über die Prognose treffen. Patienten mit einer LHD weisen dabei ein höheres Risiko für ein Vorhofflimmern auf. Das Vorhofflimmern ist wiederum mit einer verminderten TAPSE assoziiert. Des Weiteren kann es durch die grundlegende Erkrankung zu höheren Drücken im LV kommen als dies unter normalen LV-Bedingungen bei PH der Fall ist. Die paradoxe Septumbewegung kann dadurch abgeschwächt werden, wodurch die Form des LV verändert ist und damit auch RVIT. Der veränderte mathematische Zusammenhang zwischen TAPSE und RVIT erlaubt so eine besonders gute Prognose.
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass sich die TAPSE gut zur Einschätzung der Prognose bei PH eignet. Vor allem bei der LHD-PH und auch der CTEPH ist eine bessere Einschätzung der Prognose mittels TAPSE/RVIT möglich ist. Hinzu kommt auch noch die Bedeutung, des Index TAPSE/sPAP, die sich auch bei PAH-Patienten als validen Parameter zur Einschätzung der Prognose eignet.
 
Pulmonary hypertension is a disease affecting the lung with an increased mPAP >25mmHg. A RHC is needed for the diagnosis and the estimation of prognosis via hemodynamic parameters. This extensive invasive examination can cause complications which is why some patients with a higher risk for complications cannot undergo this intervention. However, to enable an estimation of severity and prognosis of PH for these patients further non-invasive parameters are tested to ensure their validity.
TAPSE is a known and acknowledged parameter during clinical examination. Former studies have shown that a decreased TAPSE is very sensitive for a decreased SVI and CI and is therefore correlated with a higher risk of death. None of these studies have referred the TAPSE to further parameters which could possibly influence the TAPSE itself.
In a first step this analysis will confirm the validity of the TAPSE by analyzing the correlation between TAPSE and hemodynamic parameters that were determined during RHC. After that the survival was examined by dividing the patients in 4 groups with the help of the 25th, 50th and 75th percentile. Patients with TAPSE >20mm had the best prognosis while patients with TAPSE<14mm had the worst. Regarding to this results the survival lowers with the TAPSE.
In a next step indices were formed with the help of TAPSE and BSA, heart rate, RVIT and RA. A backward stepwise Cox-Regression helped to identify the indices with the best validity and possible confounders. Depending on the etiology of the PH TAPSE was more valid for PAH and LD-PH while TAPSE/RVIT was more valid for CTEPH and especially LHD-PH.
A further ROC-Analysis showed that both parameters have a low validity in PAH and LD-PH which could be caused by a bad performance of TAPSE in these groups. Furthermore the estimation of the RV-function in patients with LD-PH is not as important as in other PH-groups because these patients rather die on respiratory insufficiency than heart failure. An examination of their lung function is more significant for assessing their survival. The ROC-Evaluation reinforces the validity of TAPSE and TAPSE/RVIT in patients with LHD-PH and CTEPH. Patients with LHD have a higher risk for atrial fibrillation which is associated with a lower TAPSE. Additionally, the primary disease of the left heart can cause a higher pressure in the LV than in other PH-patients. This can decrease the septal movement which influences the shape of the LV and RVIT. This changed mathematical relation between TAPSE and RVIT seems to increase the validity of TAPSE/RVIT.
Summing up TAPSE is a possible parameter to assess the prognosis of patients with PH. Relating to LDH-PH and CTEPH TAPSE/RVIT is a slightly better parameter for the estimation of survival. Furthermore, the TAPSE/sPAP-ratio was also shown to be a valid prognostic parameter in patient with PAH.