3
Das Gesundheitssystem der Bundesrepublik Deutschland
Im Zentrum der statistischen Jahrbücher stehen die Gesundheitsfachberufe, also die "sonstigen Leistungserbringer"1 des Gesundheitswesens. Bevor in den folgenden Kapiteln zunächst ein Überblick über die zahlenmäßige Stärke und Verteilung einzelner Berufsgruppen vorgenommen wird, soll hier zunächst auf den formalen Rahmen eingegangen werden, also auf die rechtlichen Grundlagen und das daraus resultierende Institutionengefüge des Politikfelds (Polity) Gesundheit. Insofern das deutsche Gesundheitssystem ein dicht reguliertes Feld darstellt, werden die Handlungsfelder der Gesundheitsfachberufe durch die Systemstrukturen maßgeblich beeinflusst.
Diese Vielgestalt der gesundheitspolitischen Rechtsgrundlagen, beschreibt das Bundesministerium für Gesundheit - auf seiner eigenen Internetseite - als ein Ergebnis des föderalen Rechtsstaats.2 Den Grundstein für das Politikfeld legt der Art. 20 des Grundgesetzes.3 Dort wird das Sozialstaatsprinzip festgeschrieben, indem es neben den staatlichen Strukturprinzipien: Demokratie, Bundesstaat, Rechtsstaat und Republik, ausdrücklich konstatiert wird. Darüber hinaus wird das Sozialstaatsprinzip mit der Ewigkeitsklausel (Art.79 Abs. III Grundgesetz) zu den unwandelbaren4 Fundamenten unseres Staates erklärt. Daraus resultiert die Pflicht des Staates, die materiellen Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass die Bürgerinnen und Bürger ihre Grundrechte wahrnehmen können.5 In diesem Sinne zählt die Gesundheitsversorgung zur staatlichen Daseinsvorsorge.6 Der Begriff des Sozialstaates bezeichnet - ganz konkret betrachtet - ein "Geflecht aus Rechten und Institutionen".7 Aus diesem bundesstaatlichen Strukturprinzip resultiert dann die Verteilung von Pflichten und die Verteilung von Kompetenzen für die Gesetzgebung durch die unterschiedlichen Ebenen des Staates: Bund und Länder.
Ein im internationalen Systemvergleich besonderes Merkmal des deutschen Gesundheitssystems ist der Umstand, dass sowohl Bund als auch Länder jeweils eine eigene Staatsgewalt besitzen. Art. 30 des Grundgesetzes sagt, dass die Befugnis zur Ausübung der staatlichen Gewalt, sowie die Pflicht zur Erfüllung staatlicher Aufgaben, eine Angelegenheit der Länder ist, solange das Grundgesetz keine anderen Regelungen trifft bzw. zulässt. Im Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung weist das Grundgesetz, dem Bund die Kompetenz zur Gesetzgebung zu. In diesen Fällen können die Länder keine Gesetze mehr erlassen bzw. bestehendes Landesrecht tritt außer Kraft.
Art. 71 (Grundgesetz) stellt klar, dass in den Bereichen der ausschließlichen Gesetzgebung des Bundes, die Länder lediglich dann die Befugnis für eine eigenständige Gesetzgebung haben, wenn sie hierzu explizit durch ein Bundesgesetz ermächtigt werden. Vor diesem Hintergrund kommen dem Bund vor allem wesentliche Gestaltungsaufgaben für die gesetzliche Krankenversicherung zu, mit der der Staat in erheblichem Maße seiner gesundheitspolitischen Verantwortung nachkommt.
In der Verantwortung der Länder liegt vor allem die Planung der Krankenhausinfrastruktur und ihre Finanzierung. Darüber hinaus organisieren die Länder den öffentlichen Gesundheitsdienst.
Auf der kommunalen Ebene sind es die Kreise und kreisfreien Städte, die als Träger der kommunalen Gesundheitsämter und Krankenhäuser, ihre Gestaltungsmacht ausüben.
Die Bundeszentrale für politische Bildung beschreibt das Deutsche Gesundheitssystem mit dem Mehrebenenbegriff8, der zwischen einer oberen Ebene (Makroebene), einer untersten Ebene (Mikroebene) und einer dazwischenliegenden mittleren Ebene (Mesoebene) unterscheidet. Die Makroebene wird durch die staatlichen Akteure gebildet, die das Verhalten der anderen Systemakteure durch Gesetze und andere Instrumente regulieren bzw. steuern und überwachen sollen. Auf der Mesoebene werden die Organisationen, Institutionen und Akteure der Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenkasse verortet, sowie Interessensvertreter der Leistungserbringer. Auf der untersten Ebene, der Mikroebene handeln die Individualakteure und produzieren und konsumieren Gesundheitsgüter und Gesundheitsleistungen.
Mehrebenensystem (Makro, Meso, Mikro) der staatlichen und nichtstaatlichen Akteure im deutschen Gesundheitswesen
Darstellung: opta data Institut e.V.; in Anlehnung an die Darstellung der Bundeszentrale für politische Bildung8
SGB
Die institutionelle Organisationsarchitektur, der Leistungsrahmen, sowie die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird durch das Sozialgesetzbuch kodifiziert.9 Das Sozialgesetzbuch (SGB) gliedert sich in 12 Teile (SGB I- SGB XII).
Das erste Buch (SGB I) umfasst den Allgemeinen Teil. Das zweite Sozialgesetzbuch (SGB II) reguliert die Grundsicherung für Arbeitnehmer. SGB III den Bereich der Arbeitsförderung. Das vierte Buch (SGB IV) fasst gemeinsame Vorschriften der Sozialversicherung zusammen.10 §1 definiert den Geltungsbereich des Buches. Demnach sind die ".gesetzliche Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte sowie die soziale Pflegeversicherung (Versicherungszweige)"11 betroffen (SGB IV §1 Sachlicher Geltungsbereich).
Die gesetzliche Krankenversicherung wird im fünften Buch (SGB V) behandelt. Das sechste Buch (SGB VI) befasst sich mit der gesetzlichen Rentenversicherung und das siebte Buch (SGB VII) mit der gesetzlichen Unfallversicherung. Kinder und Jugendhilfe (SGB VIII) und die Rehabilitation von Menschen mit Behinderungen (SGB IX) sind jeweils ein weiteres Buch gewidmet. Im zehnten Buch werden sowohl Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz kodifiziert. Die gesetzlichen Grundlagen der Pflegeversicherung sind im elften Buch (SGB XI) niedergeschrieben und das zwölfte Buch regelt die rechtlichen Grundlagen der Sozialhilfe (SGB XII).
Mit Blick auf die Handlungsfelder der Gesundheitsfachberufe sind in erster Linie das SGB V (Krankenversicherung), das SGB VII (Unfallversicherung) und das SGB XI (Pflegeversicherung) von hervorgehobener Bedeutung.
Die gesetzliche Krankenversicherung wird vom SGB V als Solidargemeinschaft verstanden, deren Aufgabe es ist, die Gesundheit ihrer Mitglieder zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern (§1 SGB V). Die Krankenkassen haben in diesem Sinne den Auftrag die Versicherten durch Beratung, Aufklärung und Leistungen zu unterstützen, im Rahmen ihrer Pflicht zur Eigenverantwortung zu helfen. §2 Abs. 1 SGB V kodifiziert den Leistungsanspruch der Versicherten auf Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§12 SGB V). Die Leistungen müssen dem allgemeinen medizinischen Standard entsprechen bzw. durch entsprechende Kostenvoranschlags- und Genehmigungsprozeduren zugesprochen werden. Im zweiten Absatz wird festgeschrieben, dass die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen erhalten (SGB V §2 Abs. 2),12 sowie die Krankenkassen (nach den Vorgaben des 4. Kapitels des SGB V) mit den Leistungserbringern Verträge über die Erbringung dieser Leistungen abschließen.
Der §4 SGB V kodifiziert die gesetzlichen Grundlagen der Krankenkassen. Unter §4 Abs.1 SGB V werden sie als "rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung" definiert.
Abs.2 des Paragraphen, gibt folgende Gliederung der Kassenarten vor:
Allgemeine Ortskrankenkassen
Betriebskrankenkassen
Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung für Landwirte
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der Krankenversicherung
Ersatzkassen
Mit Blick auf die Rechtsgrundlagen der Gesundheitsfachberufe ist des Weiteren das bundes- und landesrechtliche Berufsrecht der geregelten Gesundheitsfachberufe von großer Bedeutung. Der Begriff "Gesundheitsfachberufe" wird in Deutschland als Bezeichnung für nicht ärztliche und nicht psychotherapeutische Berufe verwendet,13 die mit der Gesundheit von Menschen zu tun haben. Das Bundesgesundheitsministerium stellt auf seiner Internetseite fest, dass es keine einheitliche Definition für die Gesundheitsberufe gibt. Das Ministerium unterscheidet zwischen den "geregelten" und den "nichtgeregelten" Berufen. Mit Reglementierung sind staatliche Ausbildungsregeln gemeint,14 die durch Bundesrecht oder Landesrecht kodifiziert sind. Im Rahmen des vorliegenden Buches ist grundsätzlich von den Gesundheitsfachberufen die Rede, womit die Gruppe der "geregelten Gesundheitsberufe" im Sinne des Bundesgesundheitsministeriums gemeint sind. Dabei handelt es sich für den Bereich der Hilfsmittel um die:
Orthopädieschuhmacher und die Orthopädieschuhmacherinnen15
Orthopädietechnik-Mechaniker bzw. der -Mechanikerin16
Mit den Leistungserbringern des Heilmittelbereichs sind im Sinne des vorliegenden Buches folgende Berufsgruppen gemeint17:
Ergotherapeuten18
Logopäden19
Physiotherapeuten20
Podologen21
...
