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1.1.1 Geschichte der Sinusbodenaugmentation
Vor 1960 war die gebräuchlichste implantatprothetische Versorgung im Oberkiefer bei zahnlosen Patienten aufgrund anatomischer Einschränkungen (Größe und Morphologie der Kieferhöhle) eine posteriore Extensionsbrücke. Das gleiche Verfahren war auch für den Unterkiefer vorgesehen. Die Vorhersagbarkeit von Extensionsbrücken war jedoch im Oberkiefer geringer als im Unterkiefer.
In den 1960er-Jahren publizierte Boyne die erste Sinusbodenaugmentation unter Anwendung der Caldwell-Luc-Methode zur Versorgung eines stark atrophierten oberen Seitenzahnbereichs. In den 1980er-Jahren wurde ein neuartiges Operationsverfahren eingeführt, bei dem die Schneider-Membran vom Sinusboden gelöst, autologer Knochen in den entstandenen Raum eingebracht und anschließend implantiert wurde.5,20,21 Diese Methode, von der ausgehend verschiedene andere Verfahren entwickelt wurden, ist auch die Grundlage der heutigen Sinusbodenaugmentationstechnik (Tabelle 1-1). In letzter Zeit wurden zudem zahlreiche Oberflächenmodifikationen dentaler Implantate entwickelt,16 die eine schnelle und stabile Osseointegration ermöglichen (Abb. 1-1).
1.1.2 Etablierung der Sinusbodenaugmentation in Sandwich-Technik
Seit 1992 werden Operationen meist auf die geplante prothetische Versorgung abgestimmt. Aufgrund dieser neuen Philosophie haben die Autoren neue Techniken, wie die gesteuerte Knochenregeneration (GBR), die vertikale Alveolarkammaugmentation und die Sinusbodenaugmentation (Abb. 1-2), in das Behandlungsspektrum aufgenommen.60,61 In den frühen 1990er-Jahren erfolgte die Sinusbodenaugmentation mit Knochen aus der Mundhöhle. Dabei traten starke postoperative Beschwerden wie Schmerz und Schwellung an der Entnahmestelle auf, die gewonnene Menge an Knochen war unzureichend und der augmentierte Knochen wurde allmählich resorbiert. Um diese Nachteile zu umgehen, wurden Knochenersatzmaterialien entwickelt und entweder an Stelle von oder in Kombination mit autologem Knochen eingesetzt.
In diesem Fall wurde rechts autologer Knochen verwendet und links verschiedene Knochenersatzmaterialien (Abb. 1-1a bis d).
Abb. 1-1a Orthopantomogramm 14 Jahre postoperativ.
Abb. 1-1b CT-Aufnahme 14 Jahre postoperativ. Die rechte Seite wurde nur mit autologem Knochen, die linke Seite mit Knochenersatzmaterialien behandelt.
Abb. 1-1c Die rechte Seite zeigt ein unzureichendes Knochenangebot, da nur autologer Knochen angewandt wurde. Am Implantatapex ist eine partielle Knochenresorption zu erkennen.
Abb. 1-1d Die linke Seite wurde nur mit Knochenersatzmaterialien behandelt. CT-Aufnahme 14 Jahre postoperativ. Um das Implantat herum ist Knochen zu erkennen, während auf der bukkalen Seite des Implantatendes etwas weniger Knochen vorhanden ist.
Tabelle 1-1 Historische Entwicklung der Sinusbodenaugmentation
1960 Boyne publiziert über eine Sinusbodenaugmentation unter Anwendung der Caldwell-Luc-Methode, bei der autologer Knochen zum Füllen der Kieferhöhle verwendet wurde. 1970 Durchführung einer Sinusbodenaugmentation vor dem Setzen eines Blattimplantats. 1980 Boyne und James publizieren den ersten klinischen Fall.
5 1993 Fallbericht von Moy et al.
37 1994 Summers publiziert über die Osteotomtechnik.
44 Ein Fall mit Sinusbodenaugmentation und GBR (Abb. 1-2a bis c)
Abb. 1-2a Präoperatives Orthopantomogramm. Bevor das CT in die Diagnostik einbezogen wurde (vor 13 Jahren), wurde der Abstand zwischen Alveolarkamm und Sinusboden mithilfe einer Schablone ermittelt, in die Drähte eingebettet waren.
Abb. 1-2b Orthopantomogramm sieben Jahre postoperativ nach Sinusbodenaugmentation mit simultaner Implantation. Es findet sich keine Knochenresorption um die Implantate.
Abb. 1-2c CT-Aufnahme der Regionen 16 und 26 fünf Jahre postoperativ. Die Implantate wurden in Idealposition für die prothetische Versorgung gesetzt.
Seit 1993 erschienen verschiedene Artikel zum Vergleich von autologem Knochen und verschiedenen Knochenersatzmaterialien,37 aufgrund deren die Autoren seit 1994 vor allem Knochenersatzmaterialien für die Sinusbodenaugmentation verwenden und damit gute klinische Ergebnisse erzielen. Außerdem wird seit Kurzem Plateletrich Plasma (PRP) zusammen mit Knochenersatzmaterialien verwendet, um die Weichgewebsheilung zu fördern und die Einheilzeit zu verkürzen. Die Anwendung dieser Materialien führte zur Etablierung der Sandwich-Technik, einem zuverlässigen Verfahren zur Sinusbodenaugmentation (Abb. 1-3 und 1-4).62
1.2.1 Erfolgsrate
Allgemein gilt ein Implantat mit 10 mm Länge und 4 mm Durchmesser als ideal für die Insertion im oberen Seitenzahnbereich. Oft lassen sich jedoch im geplanten Bereich aufgrund einer starken Alveolarkammatrophie keine Implantate ausreichender Länge einsetzen. Da die Knochendichte im Oberkiefer geringer ist als im Unterkiefer, sind zudem die Integration des augmentierten Knochens im Oberkiefer und seine Langzeitstabilität beeinträchtigt. Für das Setzen von Implantaten mit adäquater Länge und ausreichendem Durchmesser ist im atrophischen Kiefer eine Sinusbodenaugmentation unumgänglich. Zur Augmentation der Kieferhöhle werden vor allem zwei Verfahren eingesetzt: die laterale Fenstertechnik mit Zugang zur Kieferhöhle über die laterale Wand und die Osteotomtechnik mit transalveolärem Zugang. Die laterale Fenstertechnik erfordert eine Fensterung der bukkalen Sinuswand, um die Schneider-Membran anheben und das Knochenersatzmaterial platzieren zu können. Dieses Vorgehen bedeutet zwar für den Patienten ein chirurgisches Trauma, bietet aber den Vorteil, dass die Schneider-Membran unter direkter Sicht angehoben und das Knochenersatzmaterial appliziert werden kann. Bei der Osteotomtechnik hingegen ist das chirurgische Trauma geringer, sie wird aber ohne direkte Sicht durchgeführt, sodass es schwierig ist sicherzustellen, dass dreidimensional ausreichend Knochen vorhanden ist.
Die Erfolgsrate bei der lateralen Fenstertechnik beziffern Tong et al.53 bei der alleinigen Verwendung von autologem Knochen mit 90 %, bei Verwendung von Hydroxylapatit (HA) und autologem Knochen mit 94 %, von demineralisiertem gefriergetrocknetem allogenem Knochen (DFDBA) und HA mit 98 % sowie bei alleiniger Verwendung von HA mit 87 %. Darüber hinaus berichteten Peleg et al.38 von einem Fall, bei dem die Implantation zeitgleich mit der Sinusbodenaugmentation durchgeführt wurde und geben dafür eine 9-Jahres-Überlebensrate von 97,9 % an. Kürzlich berichteten Yamamichi et al.62 von einer Erfolgsrate von 96,4 % bei Anwendung von DFDBA, resorbierbarem HA und nicht resorbierbarem HA im Verhältnis von 1 : 1 : 1, die höher war als bei der alleinigen Verwendung von autologem Knochen. Inzwischen gab Summers44 eine Erfolgsrate von 96 % nach Belastung bei der Anwendung der Osteotomtechnik an. Er empfiehlt, DFDBA und eine kleine Menge HA-Granula zum autologen Knochen hinzuzufügen. McDermort et al.33 zeigten, dass weder die laterale Fenstertechnik noch die Osteotomtechnik als Risikofaktoren für ein Implantatversagen betrachtet werden können.
1.2.2 Sinusbodenaugmentation in Sandwich-Technik
Bei der Sinusbodenaugmentation in Sandwich-Technik wird schichtweise ein Augmentat aus autologem Knochen und verschiedenen körperfremden Knochenersatzmaterialien eingebracht.23 Unter Beachtung der für die prothetische Versorgung geplanten Idealposition wird der Knochenersatz in Schichten in einen Raum appliziert, der von den Sinuswänden (lateral, kranial, medial, anterior und posterior) und der Schneider-Membran begrenzt wird. Ein kurzer Vergleich der körperfremden Knochenersatzmaterialien mit autologem Knochen findet sich in Tabelle 1-2.
Es gibt Berichte über die allmähliche Resorption von augmentiertem Knochen in der Kieferhöhle durch wiederholten Knochenumbau. Die Knochenaugmentation in der Kieferhöhle unterscheidet sich von einer Augmentation im Unterkiefer, da Knochen in Regionen eingebracht wird, in denen zuvor aus anatomischer Sicht kein Knochen vorhanden war (Tabelle 1-3). Außerdem ist der in der Kieferhöhle bestehende respiratorische Druck eine ungünstige Voraussetzung für das Knochenwachstum. Für die Langzeitstabilität des augmentierten Knochens muss Knochen gebildet werden, der stark genug...
