Abrechnungsbetrug im Krankenhaus

Name: Abrechnungsbetrug im Krankenhaus | Strafbarkeit von Ärzten und Geschäftsführung
Brand: Nomos
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Strafbarkeit von Ärzten und Geschäftsführung

Johannes Wölfel(Autor*in)

Nomos (Verlag)

1. Auflage

Erschienen am 26. Oktober 2021

330 Seiten

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978-3-7489-2793-8 (ISBN)

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Inhalt

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Einführung
Fragestellung
Kapitel 1: Die Abrechnung im Krankenhaus
A. Abrechnung mit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
I. Vergütungsmöglichkeiten durch die GKV
1. Das Erlösbudget
2. Die Gesamtvergütung
3. Die Direktvergütung
II. Ambulante Versorgung
1. Begriff der ambulanten Behandlung
2. Vertragsärztliche Leistung oder Krankenhausleistung
3. Ermächtigungsambulanz
4. Notfallambulanz
5. Spezialfachärztliche Ambulanz
III. Stationär
1. DRG-Fallpauschale
a) Hauptdiagnose
b) Prozeduren
c) Ressourcenaufwand
d) Nebendiagnosen
e) Verweildauer
f) Zwischenfazit
g) Beispiel einer DRG
h) Das Erlösbudget
2. Sonderfall der vor- und nachstationären Behandlung
3. Kurzfazit
B. Abrechnung mit der privaten Krankenversicherung (PKV)
I. Stationär
1. Standardleistung
2. Wahlärztliche Zusatzleistung
a) Das Liquidationsrecht
b) Die Wahlarztvereinbarung
c) Persönliche Leistungserbringung
d) Delegation
e) Stellvertretung
f) Zwischenfazit
3. IGeL Leistungen
II. Ambulant
1. Privatambulanz
2. Notfallambulanz
3. Spezialfachärztliche Ambulanz
C. Fazit
Kapitel 2: Strafrechtliche Problematik der Abrechnung
A. Grundproblem
I. Streng akzessorische Bestimmung
1. Voraussetzungen einer sinnvollen Akzessorietät
2. Gebot der strengen Akzessorietät durch § 262 StPO?
3. Strenge Akzessorietät in der Rechtsprechung?
II. Betrugsspezifische Einzelfallbetrachtung
III. Fazit
B. Einordnung der bisherigen Behandlung der Problematik
I. Täuschung
1. Maßstab und Problematik
a) Tatsache
b) Erklärung
c) Konkreter Rückschluss auf den Sachverhalt
d) Konkretisierung des Sachverhalts
aa) Die Verkehrsanschauung
bb) Gerichtlich konkretisierte Sachverhalte
cc) Von der Literatur (teil-)konkretisierte Sachverhalte
dd) Unklare Rechtslage
(1) GKV-Bereich
(2) PKV-Bereich
(3) Vertretbarkeit im engeren Sinne
ee) Rechtlich nicht verbindliche Richtlinien einzelner Teilnehmer
2. Ergebnis
II. Irrtum
III. Verfügung
IV. Schaden
1. Erbrachte Leistung ist abbildbar
2. Erbrachte Leistung ist nicht abbildbar
a) Akzessorische Bestimmung der Rechtsprechung
b) Bestimmung eines hypothetischen Werts im Einzelfall
3. Kompensation trotz Vorleistung?
4. Stellungnahme
5. Fazit zum Vermögensschaden
V. Vorsatz
1. Maßstab
a) Kernproblem: Täuschungsvorsatz
aa) Maßstab Vertretbarkeit = Parallelwertung der Laiensphäre?
bb) Ärzte als "Laien" im Abrechnungsrecht?
(1) Diagnosebezogene Falschabrechnung
(2) Falschabrechnung aus formalen Gründen
(3) Reale Erbringung der abgerechneten Leistung
cc) Kenntnis welcher Umstände?
(1) Diagnosebezogene Falschabrechnung
(2) Falschabrechnung aus formalen Gründen
(3) Reale Erbringung der Abrechnung
dd) Sonderfall konkludente Täuschung
ee) Sonderfall: Kenntnis der Unvertretbarkeit
ff) Die verschiedenen Konkretisierungsstufen
b) Voluntatives Element
c) Fazit
2. Feststellung des Vorsatzes
VI. Zwischenergebnis
C. Relevante Fallgruppen im Krankenhaus
I. Fallgruppen im GKV-Bereich
1. Ambulant
a) Gesamtvergütung
aa) Verstoß gegen die persönliche Leistungserbringungspflicht
(1) Täuschung
(2) Irrtum
(3) Verfügung
(4) Schaden
(a) Besonderheit der Gesamtvergütung
(b) Schaden bei der GKV
(c) Schaden bei den ordnungsgemäß handelnden Vertragsärzten
bb) Ergebnis
b) Direktvergütung
aa) Abrechnung ohne Ermächtigung
bb) (Teil-)Luftleistung
cc) Ergebnis
2. Stationär
a) DRG-bezogene Fehlabrechnungen
aa) Upcoding
bb) Fallsplitting
b) Täuschung
c) Irrtum
d) Verfügung
e) Schaden
aa) Vermögenseinbuße bei der GKV
bb) Verrechnung mit dem Erlösbudget als Teilkompensation?
(1) Unmittelbarkeit der Verrechnung
(2) Prognose der Verrechnung
(3) Berücksichtigung des Zeitraums bis zur Verrechnung
cc) Zwischenergebnis
f) Ergebnis
II. Fallgruppen im PKV-Bereich
1. Vorüberlegung zu Gestaltungsfragen
2. Ambulant
a) Erhöhter Steigerungsfaktor
aa) Täuschung
bb) Irrtum
cc) Verfügung
dd) Schaden
b) Persönliche Leistungserbringung
aa) Täuschung
(1) Allgemein
(2) Vertretung/Delegation
(3) Weisungsrecht bei Vertretung/Delegation
bb) Irrtum
cc) Verfügung
dd) Schaden
(1) Nicht persönlich erbrachte Leistung
(2) Vertretung/Delegation
(3) Vertretung/Delegation ohne Weisungsrecht
3. Stationär
a) Standardleistung
b) Wahlärztliche Zusatzleistung
aa) Täuschung
(1) Persönliche Leistungserbringung
(2) Wahlarztvereinbarung
(a) Möglichkeit des Rückschlusses bei der Wahlarztkette
(b) Möglichkeit des Rückschlusses bei Informationspflichten
(3) Delegation
(4) Stellvertretung
(5) Zwischenfazit
bb) Irrtum
cc) Verfügung
dd) Schaden
(1) Persönliche Leistungserbringung
(2) Wahlarztvereinbarung
(a) Wahlarztkette
(b) Informationspflichten
(3) Delegation
(4) Stellvertretung
(a) Unwirksame Standardvereinbarung
(b) Individualvereinbarung
ee) Zwischenfazit
III. Überblick
IV. Fazit
Kapitel 3: Strafrechtliche Verantwortung
A. Die Organisation im Krankenhaus
I. Betreiber
II. Träger
III. Geschäftsführung
1. "Drei-Säulen-Modell"
2. "Zwei-Geschäftsführer-Modell"
3. Fazit
IV. Chefärzte
V. Abrechnende Personen
VI. Zusammenfassung der Organisation
B. Strafbarkeit der abrechnenden Personen
C. Strafbarkeit der Geschäftsführungsmitglieder
I. Unmittelbare Täterschaft
II. Mittelbare Täterschaft
1. Willens- und Wissensherrschaft
2. Organisationsherrschaft
a) Klassische Ausprägung
b) Weiterentwicklung
3. Fazit
III. Beihilfe
1. Hilfeleisten
2. "Neutralität" der Handlung
3. Fazit
IV. Anstiftung
V. Mittäterschaft
VI. Geschäftsherrenhaftung
1. Kritik an der Geschäftsherrenhaftung
a) Eigenverantwortlichkeit der Untergebenen
b) Sperrwirkung durch Sonderregelungen
c) Neues Konzept aufgrund der Garantenstellung
2. Person des Geschäftsherren
3. Speziell "die Betriebsbezogenheit"
a) Rechtsprechung
aa) "Mobbing"- Entscheidung
bb) "BSR"-Entscheidung
cc) Besonderheit der öffentlichen Tätigkeit?
dd) Aktueller Beschluss
ee) Zusammenführung
b) Literatur
aa) Einzelne Konkretisierungsansätze
(1) Tätigkeit in Erfüllung der betrieblichen Tätigkeit
(2) Ausnutzung der betrieblichen Möglichkeiten
(3) Handlung im Interesse des Betriebs
(4) Orientierung an Aufgaben und Zielen des Betriebs
(5) Verletzung einer betriebsbezogenen Pflicht
bb) Zwischenergebnis
cc) Konkretisierung durch die objektive Zurechnung
(1) Praktikabilität der Figur
(2) Beispielhaft: Herangehensweise
4. Abrechnungsbetrug = "betriebsbezogen"?
a) Abrechnungsbetrug prinzipiell betriebsbezogen
b) Möglichkeiten einer Kategorisierung
aa) Einteilung nach PKV/GKV
bb) Einteilung nach ambulant/stationär
cc) Einteilung nach originärer/ nicht originärer Krankenhausleistung
dd) Selbstständig/ abhängig erbracht
(1) Institutsleistung
(2) "Betrieb im Betrieb"
(a) Nebentätigkeit als (variabler) Teil der Vergütung
(b) Nebentätigkeit unabhängig vom Krankenhaus
ee) Fazit
c) Fallgruppen
aa) Betrug im DRG-System (Upcoding)
bb) Betrug bei der wahlärztlichen Zusatzleistung
(1) Vertragsgestaltung des jeweiligen Krankenhauses gegenüber dem Patienten
(a) Totaler Krankenhausaufnahmevertrag mit Arzt-Zusatzvertrag
(b) Gespaltener Krankenhausaufnahmevertrag
(2) Erwartung
(a) Formale Fragen
(aa) Sonderkonstellation Ingerenz
(bb) Sonderkonstellation: Mittelbare Täterschaft
(b) Faktische Erbringung
(3) Ergebnis
cc) Betrug in der Ermächtigungsambulanz
(1) Haftungsrechtliche Zuordnung
(2) Zuordnung über die Abrechnung
(3) Ergebnis
dd) Betrug in der Privatambulanz
ee) Betrug in der Spezialambulanz
d) Ergebnis zur Betriebsbezogenheit
5. Betrugsvorgang
a) Besonderheiten bei § 263 StGB
aa) Grundvoraussetzung Vorsatz
bb) Einwirken auf die abrechnende Person
cc) Einwirken auf den Rechnungsempfänger
(1) Einwirkungszeitpunkt vor Verfügung
(2) Einwirkungszeitpunkt nach Verfügung
b) Zwischenergebnis
6. Täterschaft
a) Überblicksartig: Theorien zur Abgrenzung von Täterschaft und Teilnahme beim Unterlassen
aa) Anwendung der Rechtsprechung
bb) Anwendung der Lehre von der Einheitsbeihilfe
cc) Anwendung der Pflichtdeliktstheorie
dd) Anwendung der Differenzierung nach Art der Garantenstellung
ee) Anwendung der Unterscheidung nach potentieller Tatherrschaft
ff) Anwendung der materiellen Garantentheorie
gg) Stellungnahme
b) Ergebnis
7. Sonstige Voraussetzungen
8. Zwischenfazit zur Geschäftsherrenhaftung
D. Strafbarkeit der Chefärzte
I. Chefarzt als Geschäftsherr
II. Chefarzt als eine Art "Compliance Officer"
1. Originäre Garantenstellung
2. Übertragene Garantenstellung
3. Möglichkeit der übertragenen Haftung
a) Rechtsprechung
b) Literatur
c) Zwischenfazit
d) Zusammenführung
4. Der Chefarzt als Garant
aa) Compliance-typische Aufgaben des Chefarztes
bb) Handlungsmöglichkeiten des Chefarztes
(1) Faktische Fehler
(2) Formale Fehler
cc) Expertise auf dem Gebiet der Abrechnung
(1) Expertise = Kenntnis der Normen?
(2) Expertise = berufstypisch erwartete Hauptfähigkeit
(3) Fazit zur Expertise
dd) Besonderes Vertrauen in die "Institution Chefarzt"
ee) Fazit
b) Möglichkeit durch explizite Verpflichtung
5. Fazit zum Chefarzt
E. Gesamtfazit zur strafrechtlichen Verantwortung
Wesentliche Ergebnisse der Untersuchung
Schluss
Literaturverzeichnis

Systemvoraussetzungen

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