1 Akutes Koronarsyndrom

Timur Puschmann

Besonderheiten

Basisinfos

• Kardiologie/ICU (Intensive Care Unit)

• ggf. NIV (nicht invasiven Beatmung)

Material

• PVK (periphere Venenverweilkanüle) 2-mal 16 G

• 12-Kanal-EKG

• ggf. TTE (transthorakale Echokardiografie)/TEE (transösophageale Echokardiografie)

• ggf. arterielle Kanüle

• ggf. ZVK (zentraler Venenkatheter) dreilumig

Medikamente

• Sauerstoff

• balancierte Vollelektrolytlösung, z.B. Jonosteril 500ml

1.1 Material und Medikamente

Material

• PVK 2-mal: 1,8mm (16 G) (beidseitig)

• 12-Kanal-EKG

• ggf. arterielle Kanüle in Lokalanästhesie (20 G, A. radialis links)

• Defibrillator in Bereitschaft

• ggf. ZVK dreilumig V. jugularis interna rechts

• ggf. Druckmessung arteriell

• ggf. TTE und TEE

• ggf. NIV

Medikamente

• balancierte Vollelektrolytlösung, z.B. Jonosteril 500ml

• ggf. Sauerstoff

  Sauerstoff

• ASS (Acetylsalicylsäure) 75-250mg i.v.

• Heparin 5000 I.E.

• Morphin 10mg

• Nitroglycerin, 1 Kaps. (0,8mg) oder 2 Hübe (0,8mg) sublingual, Perfusor 1-5mg/h i.v.

• ggf. Metoprolol (5mg/5ml)

• ggf. Ticagrelor/Prasugrel/Clopidogrel nach Rücksprache Kardiologie

• ggf. Atropin 0,5mg

• Noradrenalin 10ml (4µg/ml)

• Noradrenalin-Perfusor mit 0,2mg/50ml (0,004mg/ml)

1.2 Definition und Pathogenese

• Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst verschiedene klinische Syndrome, die Teil des gleichen Krankheitsprozesses sind. Auslöser ist die Ruptur eines atheromatösen Plaques in einer der Koronararterien. Es kommt zu Einblutung, Kontraktion der glatten Gefäßmuskulatur und Thrombusbildung an der Plaqueoberfläche.

• All diese Prozesse führen zu einem teilweisen oder vollständigen Verschluss des Lumens. Das Ausmaß der folgenden Minderperfusion bestimmt die klinische Präsentation des daraus resultierenden ACS.

• Das ACS umfasst die instabile Angina pectoris (IAP), den Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und den ST-Hebungsinfarkt (STEMI):

  • IAP: belastungsunabhängige pektanginöse Beschwerden oder Belastungsangina, die über mehrere Tage mit steigender Häufigkeit und/oder zunehmend nach geringer Belastung verspürt wird (Crescendo-Angina), manchmal EKG-Veränderungen, i.d.R. Herzenzyme normal

  • NSTEMI: instabile Angina pectoris, unspezifische EKG-Veränderungen (ST-Streckensenkung, T-Negativierung, aber auch normales EKG möglich), Anstieg der Herzenzyme (Ausmaß der Freisetzung von Herzmuskelenzymen spiegelt Ausmaß der Herzmuskelschädigung wieder)

  • STEMI: akut auftretende pektanginöse Beschwerden, EKG: ST-Hebungen oder neu auftretender Linksschenkelblock (LSB), Anstieg der Herzenzyme als Ausdruck eines akuten transmuralen Herzinfarkts

1.3 Diagnostik

1.3.1 Allgemeine Diagnostik (prä- und innerklinisch)

• Anamnese:

  • Alter

  • Begleiterkrankungen

  • kardiale Risikofaktoren

  • Angina pectoris: Vorwiegend retrosternal lokalisierte Schmerzen mit möglicher Ausstrahlung in den Hals, den Unterkiefer, die Schulterregion und den Arm links (Cave: ältere Personen, Diabetiker, Frauen oder perioperative Patienten zeigen oft nur geringe pektanginöse Beschwerden)

  • Schwächegefühl

  • Angst

  • vegetative Begleitsymptomatik

  • Symptome einer Linksherzinsuffizienz

• Klinische Untersuchung (Differenzialdiagnose Aortendissektion):

  • TTE mit suprasternal langer Achse des Aortenbogens

  • Auskultation Lunge und Herz

  • Blutdruckmessung an beiden Armen

• 12-Kanal-EKG:

  • Grundlage für Einschätzung des Risikos, der Lokalisation und des Ausmaßes der Myokardschädigung, des Alters des Infarkts und der Planung der Behandlung

  • STEMI, Stadium 1: frischer Infarkt (akutes Stadium)

    • typische ST-Streckenhebung (ST-Strecke geht unmittelbar vom absteigenden R ab und verschmilzt mit T-Zacke zu einer Plateau-/Kuppelform)

    • V2 und V3 =0,35mV bei Männern unter 40 Jahren

    • V2 und V3 =0,2mV bei Männern über 40 Jahren

    • V2 und V3 =0,15mV bei Frauen

    • übrige Ableitungen =0,1mV

    • jeweils in 2 zusammenhängenden Ableitungen

    • atypische Veränderungen bei neu aufgetretenem Linksschenkelblock

  • STEMI, Stadium 2: Zwischenstadium

    • Abnahme der der ST-Hebung

    • R-Reduktion bzw. R-Verlust

    • Ausbildung eines QS-Komplexes oder einer breiten, tiefen Q-Zacke (pathologisches Q)

    • Ausbildung einer terminal negativen T-Zacke

  • STEMI, Stadium 3: alter Infarkt (chronisches Stadium)

    • fortbestehendes terminales T

    • tiefes Q bleibt meist bestehen

• transthorakale Echokardiografie zum Ausschluss von regionalen Wandbewegungsstörungen

Vorsicht

Ein neu auftretender Linksschenkelblock mit kardialer Symptomatik gilt bis zum Beweis des Gegenteils als STEMI und gehört unverzüglich in kardiologische Behandlung.

• NSTEMI:

  • persistierende oder dynamische ST-Streckensenkungen

  • T-Wellen-Abnormalitäten

  • auch unauffällige bzw. unspezifische EKG-Befunde

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