2 Strukturen Kommunaler Gesundheitsversorgung verstehen

2.1 Die aktuelle Rolle der Kommune in der Gesundheitsversorgung

Kommunen sind Gebietskörperschaften auf unterster Verwaltungsebene und sind laut Bundesgesetz zu einer sozialen Daseinsfürsorge verpflichtet. Hierunter versteht man die Bereitstellung notwendiger Güter und Leistungen für ein sinnvolles menschliches Dasein.

Dabei erfasst die "soziale" Daseinsvorsorge unter anderem die

• Jugendfürsorge und Jugendpflege,
• Bereitstellung von Kindergartenplätzen und den Betrieb von Kindergärten sowie die Kinderbetreuung,
• Einrichtung öffentlicher Schulen,
• Regulierungen der Arbeitswelt (u. a. Grundsicherung für Arbeitssuchende),
• Förderung des Wohnungsbaus (z. B. sozialer Wohnungsbau),
• Sozialhilfe.

Sie sind ebenfalls Mitgestalter bei der Gesundheitsversorgung (Bogumil & Jann, 2020). Ihr Wirkungskreis besteht aktuell im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention sowie im Gesundheitsschutz und weniger in der medizinischen Versorgung. Die gesundheitliche Fürsorge beschränkt sich oft auf den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD), das kommunale Gesundheitsamt. Hier übernimmt die Kommune wichtige bevölkerungsmedizinische Aufgaben wie

• die Sicherstellung der öffentlichen Hygiene und des Infektionsschutzes
• die Erstellung amtsärztlicher Stellungnahmen und Gutachten
• Prävention in der Kinder- und Jugendgesundheit (Schuleingangsuntersuchungen)
• Zahngesundheit (Prophylaxe)
• Gesundheitsförderung und Prävention.

Zudem bieten die sozialpsychiatrischen Dienste psychisch Kranken und deren Angehörigen Hilfen an.

Nur wenige Aufgaben des ÖGD sind Pflichtaufgaben, diese variieren zudem je nach Bundesland. In der Regel sind lediglich Aufgaben wie die Überwachung der Wasserhygiene, Verfolgung und Meldung von Krankheiten nach dem Infektionsschutzgesetz und die Schuleingangsuntersuchung konkret in den Landesgesetzen verankert. Andere Aufgaben, wie Gesundheitsförderung und Prävention' werden nicht weiter beschrieben. Die Schwerpunktsetzung und das Ausmaß der Aufgabe liegen im Ermessen der Ämter. Durch die standardisierte Durchführung der Aufgaben und konsequente Datenerhebung sind Gesundheitsämter wichtige bevölkerungsmedizinische Datenquellen, die viele wegweisende Statistiken zu Themen wie Infektionsgeschehen, Impfquote oder Zahngesundheit der Einwohner erstellen können. Ergänzend nehmen Kommunen über die Bereiche der Kindergärten und Schulen, Jugendfürsorge und pflege Einfluss auf die Lebenswelten von Kindern und Jugendlichen, die insbesondere im Bereich der Entwicklungsstörungen maßgeblich sind. Heutzutage nehmen die Erkrankungsarten einen immer höheren Stellenwert ein. Diagnosen wie Depression oder Angststörung sowie Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) oder Lernbehinderungen stehen oft in einer signifikanten Wechselwirkung zu den Bereichen Schule und Kindergarten. Auch die wichtigste Lebenswelt, die Familie, wird durch Wohnraumgestaltung in der Kommune und in einigen Fällen durch Systeme wie Hilfen zur Erziehung oder Eingliederungshilfen mitgestaltet.

Im Rahmen ambulanter und stationärer Unterversorgung übernehmen Gesundheitsämter schon heute subsidiär Aufgaben aus weiteren Bereichen der Gesundheitsversorgung. Mangels ambulanter Angebote für suchtmedizinische Grundversorgung finden beispielsweise Programme wie Substitution von Opiatsüchtigen in Gesundheitsämtern statt. Hausärztliche oder fachärztliche Angebote sollen Abhilfe schaffen, wenn Personen ohne Krankenversicherung keinen Zugang zu herkömmlichen Hilfesystemen finden.

Darüber hinaus steuert die Kommune direkt oder indirekt in den Themen Prävention, sofern die finanziellen Mittel gegeben sind (Bogumil und Jann 2020). Oft handelt es sich hier um Pilotprojekte wie Bewegungsförderung oder Angebote für gesunde Verpflegung, die jedoch häufig projektbasiert sind und in den meisten Fällen nach Beendigung der Förderung nicht verstetigt werden können.

In der ambulanten Versorgung haben die Kommunen seit Einführung des Versorgungsstärkungsgesetzes im Jahr 2015 die Option selbst als Leistungserbringer tätig zu werden, indem sie die Möglichkeit erhielten, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) zu gründen (§ 95  Abs. 1a SGB V). Heute übernehmen Kommunen in der ambulanten Versorgung unterschiedliche Aufgaben. Diese umfassen die Initiierung oder Gründung von Vorhaben wie MVZ, die Koordination und die Vernetzung der Leistungserbringer und sonstigen sozialen Einrichtungen, die Unterstützung bei der Akzeptanz der Einwohner sowie beim Aufbau von notwendigen Strukturen, z. B. durch das Bereitstellen von Immobilien (Böhm & Schönknecht, 2020).

Im Bereich der Krankenhausversorgung gehen die Einflussmöglichkeiten der Kommunen weiter, denn hier fungieren sie als Träger von Krankenhäusern, wenn der Sicherstellungsauftrag der Länder auf sie übertragen wurde.

Da die Kassenärztliche Vereinigung (KV) für die Bedarfsplanung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zuständig ist, sind die Einflussmöglichkeiten hierbei beschränkt. Dennoch stehen Kommunen vor der Herausforderung, dass sie sich als politische Akteure den Erwartungen der Einwohner vor Ort nicht entziehen können. Insbesondere dort, wo Handlungsdruck besteht, weil Versorgungstrukturen nicht mehr aufrechterhalten werden können, wirken Kommunen zunehmend auf die Versorgung ein, indem sie Infrastruktur gestalten, Gesundheitsversorgung übernehmen oder diese über Kooperationen mitsteuern (Böhm & Schönknecht, 2020).

Ferner sind Kommunen als Akteure vor Ort in der Lage, die Situation der Gesundheitsversorgung hinsichtlich der Bedarfe sowie der Bedürfnisse der Einwohner abzuschätzen. Bereits jetzt finden sich in vielen Kommunen Sozialplaner oder Präventionsbeauftragte, die die kommunalen Sozial- und Gesundheitsdaten erfassen und aufbereiten sowie einen Überblick über Teile der Versorgungsstruktur schaffen können. Da diese Aufgabe jedoch aufgrund der Vielzahl an fragmentierten Angebotsstrukturen über private sowie soziale Einrichtungen komplex ist, erfordert ein Ausbau der Arbeit auf ein allumfängliches Maß entsprechende Ressourcen sowie politische Unterstützung für die Umsetzung (Böhm & Schönknecht, 2020).

2.2 Herausforderungen und zukünftige Rolle der Kommune

Perspektivisch wird sich die Rolle des subsidiären Leistungserbringers in der Gesundheitsversorgung in Zukunft noch deutlich verstärken. Durch den Fachkräftemangel und die Überalterung der Gesellschaft, die die ländlichen Kommunen schneller und härter treffen wird als die städtischen, wird der öffentliche Gesundheitsdienst in immer größerem Maße Leistungen aus anderen Sektoren des Gesundheitssystems übernehmen müssen. Dies ist ohne eine entsprechende Finanzierung sowie eine signifikante Erhöhung der personellen Ressourcen nicht möglich. Der ursprüngliche Auftrag der Wahrung der öffentlichen Gesundheit (public health) könnte in den Hintergrund rücken. Tragisch wäre auch ein Abbau der Ressourcen für die Prävention, die in anderen Gesundheitssektoren nur wenig vertreten ist und in der Finanzierung des jetzigen Gesundheitssystems nur einen marginalen Stellenwert einnimmt, jedoch nachweislich einen signifikanten Impact auf die Bevölkerungsgesundheit hat.

Deutlich wird, dass eine zentrale Koordination für die kommunale Gesundheitsversorgung in der Zukunft unabdingbar sein wird. Aktuell fehlt der politische Auftrag, diese Aufgabe zu übernehmen. Kommunen werden sich zukünftig jedoch dennoch entscheiden müssen, wer die Versorgung federführend organisiert. Ein Beibehalten des Status quo wird mit wachsendem Fachkräftemangel und demografischem Wandel unaufhaltsam zu einer weiteren Verschlechterung der Gesundheitsversorgung führen. Insbesondere ländliche Kommunen, die die Einwohnerzahl stabilisieren wollen, tun gut daran, für die Bevölkerung eine medizinische Versorgung zu sichern, um nicht weiter an Attraktivität zu verlieren und in eine demografische Negativspirale zu geraten.

Gerade ländliche Kommunen sind von dünn besiedelten Landstrichen geprägt, deren medizinische Versorgung weit verstreut ist und die für Patienten lange Fahrtwege bedeutet. Bei insuffizienten ÖPNV-Systemen ist das Erreichen von Praxen und Therapeuten für die immer größer werdende Gruppe von Senioren sehr schwierig. Der Zugang zu Angeboten für hochspezialisierte Versorgung (bspw. Krebszentren) ist deutlich erschwert, da sich diese Angebote fast ausschließlich in größeren Städten finden. Zudem wird auch bei der haus- und fachärztlichen Versorgung mit zweierlei Maß gemessen, da laut Kassenärztlicher Vereinigung für Städte eine höhere Arzt-pro-Einwohner-Quote besteht als für ländliche Kommunen. Aufgrund der derzeitigen Finanzierungsmodelle ist für Ärzte auch die Ansiedlung einer Praxis in einer größeren Stadt oft aufgrund des höheren Anteils an Privatpatienten finanziell teilweise attraktiver als die Niederlassung im ländlichen Raum.

2.3 Akteure und Organisationsformen

Zur Steuerung der kommunalen Gesundheitsversorgung sind eine Vielzahl von Akteuren miteinzubeziehen und zu berücksichtigen. Um einen Überblick zu schaffen ist es hilfreich, die Akteure in unterschiedliche Kategorien einzuteilen.

Abb. 1:

Konzept des Health in all Policies

Quelle: Eigene Darstellung.

Das Konzept des "Health in all policies" (Abbildung 1) beschreibt die unterschiedlichen Sektoren, in...