Kooperationsstrukturen im Vertragsarztrecht.

Name: Kooperationsstrukturen im Vertragsarztrecht.
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Andreas Wahl(Autor*in)

fibre (Verlag)

1. Auflage

Erschienen am 17. Juli 2019

521 Seiten

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978-3-428-50164-9 (ISBN)

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Inhalt

Intro
Vorwort
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Einleitung
1. Gesundheitspolitischer Rahmen
2. Kooperationsstrukturen
a) Kooperation in der öffentlichen Verwaltung
b) Regelungsstrukturen und Verantwortungsteilungen
c) Kooperation im Vertragsarztrecht
d) Korporatismus
3. Gang der Untersuchung
Erster Teil: Grundlagen
§ 1 Grundlinien der Leistungsstruktur
I. Struktur und Inhalt des Leistungsanspruchs
1. Finale Struktur des Krankenbehandlungsanspruchs
2. Krankheitsbegriff
a) Regelwidrigkeit
b) Behandlungsbedürftigkeit
3. Arten und Umfang der Behandlung
a) Behandlungsarten
b) Wirtschaftlichkeitsgebot
4. Krankenbehandlungsanspruch als Rahmenrecht
II. Verfahrensrechtlicher Weg der Anspruchskonkretisierung
1. Naturalleistungsprinzip
a) Unmittelbare Bedarfsbefriedigung
b) Kostenerstattung als Gegenprinzip
(1) Sekundäre Kostenerstattung
(2) Primäre Kostenerstattung
c) Verantwortungsstrukturen
2. Anspruchsfeststellung
a) Tatsächliche Inanspruchnahme
b) Sonderfälle der Leistungsbewilligung
c) Verordnung von Leistungen
3. Gestaltungsrechte des Versicherten
a) Grundlage von Gestaltungsrechten
b) Wahlrecht und Selbstbestimmung
III. Exkurs: Sozialrechtsverhältnis als Ordnungsrahmen
1. Grund- und Erfüllungsverhältnis
2. Dreiseitiges ErfüllungsVerhältnis
3. Organisatorische Dimension
IV. Vertragsärzte als Leistungserbringer
1. Teilnahme- und Praxisformen
2. Zulassung
a) Voraussetzungen
(1) Eignung
(2) Altersgrenze
(3) Zulassungsbeschränkungen
b) Beendigung
3. Ermächtigung
4. Teilnahmestatus
a) Recht und Pflicht zur Teilnahme
b) Vergütungsanspruch
c) Mitgliedschaft in der Kassenärztlichen Vereinigung
5. Vom Kassenarzt zum Vertragsarzt
§ 2 Interessenlagen
I. Individual-und Kollektivinteressen im Vertragsarztrecht
1. Versicherten-und Ärzteinteressen
2. Organisationsinteressen
II. Patienteninteressen
1. Schutzgehalt des Grundrechts auf körperliche Unversehrtheit
a) Regelungstradition
b) Integritätsschutz
c) Gesundheitsschutz
2. Umfang des Integritäts- und Gesundheitsschutzes
a) Selbstbestimmung in der Krankenbehandlung
b) Ausgestaltung des Versorgungssystems
III. Versicherteninteressen
1. Einbeziehung in den Schutz der Eigentumsgarantie
a) Verfestigte, privatnützig zugeordnete Rechtsposition
b) Eigenleistungen
2. Umfang des Eigentumsschutzes
a) Bestandsschutz
b) Ausgestaltung der Leistungen
(1) Subjektstellung
(2) Verfahrensmäßige und organisatorische Vorkehrungen
IV. Beitragszahlerinteressen
1. Gleichheitssatz als Maßstab
2. Belastungsgleichheit und Äquivalenzgebot
(1) Exteme Effekte
(2) Interne Effekte
3. Organisatorische Anforderungen
V. Professionsinteressen
1. Freiheit des Berufs
a) Berufe als soziale Konstrukte
b) Berufsfreiheit als Chancenschutz
c) Berufsfreiheit freier Berufe
2. Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
a) Eingriffsnatur der Zulassungsverweigerung
b) Beruf des Vertragsarztes
c) Recht auf Teilnahme an der Versorgung
(1) Lösungsbedürftiges Problem
(2) Zulassungsbeschränkungen als Mittel zur Problembewältigung
(3) Strukturelle Nähe des Problems zu Zugelassenen oder Bewerbern
(4) Exteme Rechtfertigungsgründe
3. Vergütungsinteressen
a) Gesetzgeberische Ingerenzen
b) Kostendeckung oder eigebnisgerechte Vergütung
c) Prozedurale Verwirklichung
4. Therapiefreiheit
§ 3 Krankenkassen
I. Versicherung und Solidargemeinschaft
1. Risikogemeinschaft oder Versicherungsuntemehmen
2. Versicherungsprinzip und sozialer Ausgleich
II. Binnenstruktur der Krankenkassen
1. Rechtfertigung der Arbeitgeberbeteiligung
a) Beitragsakzessorietät
b) Sozialpartnerschaft
c) Mittelbare und unmittelbare Interessen
2. Friedenswahlen
3. Professionalisierung und Managementstrukturen
III. Gliederung und Wettbewerb der Krankenkassen
1. Strukturmerkmale der Kassengliederung
2. Ausdehnung der Kassenwahlrechte
3. Wettbewerbliche Umorientierung
IV. Verbandsstrukturen
1. Landesverbände
2. Bundesverbände
3. Ersatzkassenverbände
4. Gemeinsam und einheitlich zu treffende Entscheidungen der Spitzenverbände
5. Verbände und Wettbewerb
V. Krankenkassen zwischen Verwaltungs-, Mitglieder- und Untemehmensorientierung
§ 4 Kassenärztliche Vereinigungen
I. Kassenärztliche Vereinigungen als Verbände der Vertragsärzte
II. Sicherstellungsauftrag und Interessenwahmehmung
1. Sicherstellungsauftrag
a) Sicherstellung
(1) Allgemeiner und besonderer Sicherstellungsauftrag
(2) Sicherstellung und Leistimgserbringung
b) Gewährleistung
2. Interessenvertretung
III. Binnenstruktur
1. Mitglieder
2. Organe
IV. Kassenärztliche Bundesvereinigung
V. Sozialstaatlich in Anspruch genommene Interessenverbände
Zweiter Teil: Sozialrechtliche Ausgestaltung der Kooperation
§ 5 Ziele der Kooperation
I. Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung
1. Aspekte der Sicherstellung
2. Gesetzliche Leitlinien
3. Verhältnis zum Leistungsrecht
II. Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
1. Qualität
a) Qualitätsbegriff
b) Aspekte der Qualitätssicherung
c) Exkurs: Kompetenz zur Qualitätssicherung
2. Wirtschaftlichkeit
a) Begriff der Wirtschaftlichkeit
b) Exkurs: Wirtschaftlichkeitsprüfung
c) Bezugspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots
3. Humanität
III. Bedarfsgerechtigkeit
1. Bedürfnisklauseln
2. Bedarfsbegriff
3. Wertungsoffenheit der Bedarfsgerechtigkeit
IV. Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung
1. Beitragssatzstabilität
a) Beitragssatzstabilität und Kostendämpfung
b) Verhältnis zur Angemessenheit der Vergütung
2. Angemessenheit der Vergütung
a) Stufung der Vergütung
b) Gesamtvergütung
c) Honorarverteilung
V. Gesetzliche Leitlinien als Regelungsdirektiven
§ 6 Organisation und Verfahren der Kooperation
I. Prozedurales Konzept des Vertragsarztrechts
II. Verträge
1. Arten von Verträgen
a) Verhältnis der Bundesmantel-zu den Gesamtverträgen
b) Einheitlicher Bewertungsmaßstab
c) Empfehlungsvereinbarungen
2. Zustandekommen von Verträgen
a) Sonderfall: Festsetzung durch Schiedsämter
b) Sonderfall: Beschluß des Bewertungsausschusses
III. Schiedsämter
1. Funktion der Schiedsämter
2. Bildung und Zusammensetzung der Schiedsämter
3. Schiedsamtsverfahren
IV. Bewertungsausschuß
1. Funktion des Bewertungsausschusses
2. Einfacher Bewertungsausschuß
3. Erweiterter Bewertungsausschuß
V. Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen
1. Funktion des Bundesausschusses
a) Vom Zentralausschuß zum Bundesausschuß
b) Aufwertung des Bundesausschusses
c) Regulierung der ärztlichen Behandlungs- und Verordnungsweise
2. Bildung und Zusammensetzung
a) Historische Entwicklung
b) Gegenwärtiger Befund
3. Entscheidungsfindung des Bundesausschusses
a) Anhörung betroffener Kreise
b) ?eschlußfassung im Bundesausschuß
4. Aufsicht des Bundesgesundheitsministers
VI. Rechtsnatur der Kooperationsgremien
1. Deutungsansätze
2. Kooperationsgremien als Kooperationsform
a) Zurechnung der Entscheidungen
b) Einordnung der Verselbständigung
c) Kooperationsorganisationen als eigenständige Organisationsform
3. Zustand des (Verwaltungs-)Organisationsrechts
§ 7 Handlungsformen der Kooperation
I. Kollektivierung und Breitenwirkung
II. Verträge
1. Standpunkt der Rechtsprechung
2. Erklärungsansätze in der Literatur
3. Vertraglich vereinbartes Recht
III. Richtlinien
1. Entwicklung der Rechtsprechung
a) Verwaltungsvorschriften und Verbindlichkeit kraft Geltungsanordnung
b) Durchführungsbestimmungen, Erfahrungssätze, Normkonkretisierung
c) Rechtsnormen
2. Beitrag der Literatur
a) Exegese des GKAR
b) Rezeption und Kritik der Rechtsprechung
c) Exegese des GRG
3. Richtlinien als kooperatives Recht
a) Richtlinien, Leitlinien, Standards
b) Richtlinien und Gerichtskontrolle
Dritter Teil: Verfassungsrechtlicher Rahmen der Kooperation
§ 8 Kooperationsstrukturen und Verfassungsrecht
I. Verdichtung verfassungsrechtlicher Anforderungen in besonderen Rechtsfiguren
1. Gemeinsame Selbstverwaltung
2. Numerus clausus von Rechtsnormformen
3. Verfassungsrechtlicher Ertrag
II. Rechtsstaatsprinzip
1. Bestimmtheit
2. Publizität
III. Demokratieprinzip
1. Dimensionen des Demokratieprinzips
2. Demokratische Legitimation der öffentlichen Verwaltung
a) Legitimationsketten und Gemeinwohlsicherung
b) Parlamentsgesetzliche Determination
3. Autonome Legitimation der funktionalen Selbstverwaltung
a) Legitimationsbedürftigkeit der Selbstverwaltung
b) Legitimationsfähigkeit der Selbstverwaltung
c) Grenzen der Autonomie
4. Kooperation und Demokratie
5. Vertragsarztrecht und Demokratie
a) Selbstverwaltung
b) Binnenstrukturen
(1) Krankenkassen
(2) Kassenärztliche Vereinigungen
(3) Verbandsstrukturen
c) Kooperationsstrukturen
(1) Umfang der Kooperation
(2) Vertragsförmige Kooperation
(3) Gremienvermittelte Kooperation
(4) Auswirkungen kooperativer Festlegungen auf Exteme
(5) Parlamentsgesetzliche Determination kooperativer Festlegungen
IV. Grundrechte
V. Sozialstaatsprinzip
Zusammenfassung in Thesen
Anhang
1. Geschäftsordnung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
2. Verfahrensordnung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Durchführung von Anhörungen auf der Grundlage von §§35 Abs. 2, 92 Abs. 2, Abs. 3 a, Abs. 5, Abs. 6, Abs. 7 SGB V
Literaturverzeichnis
Sachwortverzeichnis

Inhalt (PDF)

Systemvoraussetzungen

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