Heute ist der Einsatz osseointegrierter Implantate ein wirksames und zuverlässiges Verfahren zur Kurz- und Langzeitbehandlung von Patienten mit partiellem oder totalem Zahnverlust. Erfolgsrate und Vorhersagbarkeit der Implantatversorgung hängen von mehreren Faktoren ab, sind aber allgemein hoch.
Dementsprechend besteht das Ziel darin, dieses rehabilitative Verfahren möglichst vielen Patienten zugänglich zu machen, auch solchen mit geringer Knochenqualität und/oder wenig Knochensubstanz. Bislang waren eine unzureichende Knochenmenge und eine schlechte Knochenqualität Kontraindikationen einer Implantatversorgung.
Wegen der geringen Knochenqualität und der oft progressiven Knochenresorption nach Zahnverlust war insbesondere die posteriore Maxilla immer ein Hochrisikobereich für die Rehabilitation mit implantatgestütztem festsitzendem Zahnersatz. Liegen atrophische Alveolarfortsätze und/oder ein stark pneumatisierter Sinus maxillaris vor - Veränderungen, die jeweils mit einer verminderten Restknochenmenge einhergehen -, wird die Implantatversorgung sogar noch weiter erschwert. Eine Lösung ist die Verwendung von kürzeren Implantaten, wofür allerdings bestimmte klinische Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit das ungünstige Verhältnis zwischen der Implantat- und der Restaurationslänge (Implantat-Kronen-Verhältnis) nicht zu biomechanischen Problemen führt.
In diesen Fällen muss die Implantatversorgung sorgfältig geplant werden und oft sind präprothetisch chirurgische Eingriffe, wie eine Knochentransplantation in den Sinus maxillaris (Kieferhöhle), erforderlich, um ein unzureichendes Knochenangebot auszugleichen und optimale Voraussetzungen für die Insertion von Implantaten in die hinteren Abschnitten des Kieferknochens zu schaffen.
Historisch betrachtet versuchte man in der oralen Implantologie zunächst, dem Problem der mangelnden Knochenunterstützung im posterioren Oberkiefer durch die Verwendung von Prothesen mit distalen Verlängerungen zu begegnen, die durch anterior eingebrachte Implantate abgestützt wurden, oder indem lange Implantate im Fronzahnbereich mit kurzen im Seitenzahnbereich kombiniert wurden. Dieser Ansatz kann in bestimmten klinischen Fällen nach sorgfältiger diagnostischer Beurteilung auch heute noch begründet sein.
Jahrelang vermieden Zahnärzte und Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen komplizierte Operationen, die einen Zugang zum Sinus maxillaris über die Mundhöhle erforderten, sofern sie nicht unumgänglich waren.
Im Jahr 1984 zeigte Brånemark anhand von klinischen und experimentellen Daten, dass das apikale Ende eines osseointegrierten Implantats in den Sinus maxillaris (und in die Nasenhöhle) eingebracht werden kann, ohne dass die Gesundheit des Nebenhöhlenbereichs negativ beeinflusst wird, sofern die Schneider-Membran (die zilienbesetzte Schleimhaut auf den Wänden des Sinus maxillaris) intakt bleibt. Diese Experimente sollten zeigen, dass zur Implantatversorgung des atrophischen Kieferknochens in den posterioren Bereichen nicht immer ein Knochentransplantat erforderlich ist. Allerdings war die Implantatverlustrate bei dem von Brånemark beschriebenen Verfahren bei einer Beobachtungsdauer von 5 bis 10 Jahren unter funktioneller Belastung relativ hoch (bis zu 70 %).
An Makaken (Macaca fascicularis) gewonnene experimentelle Ergebnisse belegten ferner, dass Implantate, deren apikales Ende bis zu 5 mm in den Sinus maxillaris ragt, ebenso wie in Knochentransplantate eingebrachte Implantate problemlos für mehr als 1 Jahr okklusal belastet werden können (Boyne 1993). Einer der für den Erfolg wichtigsten Faktoren scheint die korrekte Verteilung der okklusalen Last zwischen den Implantaten im Seitenzahnbereich und sonstigen Implantaten oder natürlichen Zähnen zu sein.
Allerdings ist bekannt, dass der Langzeiterfolg bei enossalen Implantaten vom Grad ihrer Osseointegration abhängt. Diese wiederum ist zum einen von der Primärstabilität abhängig, die von der Dichte der Kortikalis und der Knochenqualität determiniert wird, und zum anderen von der Sekundärstabilität, die aus der fortschreitenden Anlagerung von Knochen entlang der gesamten Implantatoberfläche resultiert. Obwohl ein Implantat, das in Knochen mit verminderter Höhe und Breite eingebracht wird und mit einem Ende in die Kieferhöhle hineinragt, bei ausreichend fester Kortikalis eine gute primäre Stabilität erreichen kann, bleibt seine Verankerung doch begrenzt. Eine Osseointegration der gesamten Implantatoberfläche (die für die "Dauer" des Implantats entscheidend ist) lässt sich so kaum erziehlen. Zudem kann es im Laufe der Jahre zu einem zunehmenden Verlust von krestalem Knochen kommen, was die Implantatstabilität weiter beeinträchtigt.
Damit ein enossales Implantat ausreichender Länge im posterolateralen Oberkiefer Halt findet, ist somit bei unzureichender Knochenqualität unbedingt eine Erhöhung des Knochenangebotes über eine Sinusbodenaugmentation erforderlich. Indikation der Sinusbodenaugmentation ist neben einer deutlichen Pneumatisierung des Sinus maxillaris die Notwendigkeit, ausreichend lange Implantate einbringen zu können, um die Verankerung in einem Bereich, der hohen funktionellen Belastungen ausgesetzt ist, zu gewährleisten.
Darüber hinaus gibt es mehrere wichtige Verfahren, mit denen sich die Inkorporation des Transplantats und die Abheilung mit Bildung von neuem Knochengewebe unterstützen lassen. Hierzu zählen: ein konservatives operatives Vorgehen, das darauf abzielt, das Gefäßbett der Mukosa und des Periosts möglichst weitgehend zu erhalten, die Prävention einer Überhitzung des Transplantatbetts (durch Kauterisieren oder den Einsatz von hochtourigen Bohrern), aseptisches Arbeiten und - sofern Knochenblocktransplantate verwendet werden - eine feste Transplantatverankerung an der Stelle der geplanten Impantatinsertion.
Die Rekonstruktion des Sinus maxillaris mit Knochentransplantaten erfolgt im Rahmen der Traumaversorgung (z. B. bei der operativen Korrektur von Maxilla-, Orbital- und Nasenseptumfrakturen sowie Frakturen des Alveolarfortsatzes) bereits seit vielen Jahren, sodass reichlich Literatur verfügbar ist. Hingegen war bis vor etwa 20 Jahren die operative Einbringung von Knochentransplantaten in den Sinus maxillaris, um bei atrophischem posteriorem Kieferknochen die Insertion von Zahnimplantaten in diesem Bereich zu ermöglichen, relativ selten.
In den letzten Jahren haben Verfahren zur maxillären Sinusbodenelevation zunehmend Verbreitung in der Implantologie gefunden, was nicht zuletzt durch die zunehmende Anzahl wissenschaftlicher Veröffentlichungen zu diesem Thema belegt wird. Heute ist die Technik aus der Behandlung atrophischer Kieferknochen nicht mehr wegzudenken.
Die ersten dokumentierten Erfahrungen mit Knochentransplantaten im Sinus maxillaris im Zusammenhang mit prothetischen Rekonstruktion stammen von Philip J. Boyne aus den späten 1960er-Jahren. Er führte sogenannte "sekundäre Alveolarosteoplastiken" am Oberkiefer-Alveolarfortsatz durch, um bei Patienten, die eine Totalprothese benötigten, deren ausgeprägte Tubera maxillae jedoch mit dem Gegenkiefer interferierten, den Abstand zwischen den Zahnbögen zu vergrößern. Da bei all diesen Patienten der Sinus maxillaris bei reduzierter Knochenhöhe stark pneumatisiert war, musste zunächst eine Sinusbodenaugmentation mit einem Knochentransplantat erfolgen, um die Knochentiefe zu erhöhen. Boyne verstärkte den Boden des Sinus maxillaris mit kortiko-spongiösen Transplantaten aus dem Beckenkamm, die er nach Durchtrennen der Mukosa mittels Caldwell-Luc-Technik einbrachte. Nach 3 Monaten konnte Boyne bei allen Patienten die Osteoplastik durchführen, ohne Gefahr zu laufen, die Kieferhöhle zu penetrieren, da nach der Transplantation ein ausreichendes Knochenvolumen vorhanden war. Ohne den Eingriff wäre bei keinem der Patienten eine Rehabilitation mit Prothese möglich gewesen.
In den 1970er-Jahren wurde dasselbe operative Verfahren dann - wenn auch selten - zur Anhebung des Sinus maxillaris im Rahmen der präprothetischen Rehabilitation von Patienten mit hochgradig pneumatisiertem Sinus eingesetzt, bei denen eine Versorgung mit Klingenimplantaten erforderlich war. Allerdings liegen aus dieser Zeit nur wenige Veröffentlichungen vor. Die erste Arbeit zur Behandlung von Patienten mit enossalen Implantaten in Verbindung mit einer Sinusbodenelevation wurde 1980 von Boyne und James veröffentlicht. Der Zugang zum Sinus maxillaris erfolgte mittels Antrostomie unter Präparation eines "Knochenfensters". Dieses wurde anschließend vorsichtig vorgeschoben und in die Höhle rotiert, wozu eine partielle Ablösung der Schneider-Membran vom Sinusboden erforderlich war. Anschließend wurde das Knochentransplantat unter die Membran gebracht und die Öffnung wieder verschlossen. Als Transplantat wurde im Allgemeinen autologer Knochen verwendet. In einer zweiten, mehrere Monate nach der Sinusbodenelevation erfolgenden Operation wurden Klingenimplantate eingesetzt. Die prothetischen Rekonstruktionen bestanden in festen oder abnehmbaren Prothesen, die in den...
