3 Aufgabenneuverteilung im Krankenhaus aus rechtlicher Sicht102

Alexander Schmid

1 Einleitung

2 Rechtsfragen zu Aufgabenteilung zwischen ÄrztInnen und Pflegekräften

2.1 Arztvorbehalt

2.2 Aufgabenzuweisung und Möglichkeit der Delegation

2.3 Modellvorhaben

2.4 Abhilfe durch Stellungnahmen der Fachkreise?

2.5 Auffassungen der Literatur

2.6 Aufgabendelegation von Pflegekraft auf andere Personen

2.7 Zwischenergebnis

3 Vertrauensgrundsatz bei horizontaler Arbeitsteilung auch im Verhältnis ÄrztInnen und Pflegekräfte?

3.1 Vertrauensgrundsatz bei horizontaler Arbeitsteilung zwischen ÄrztInnen

3.2 Übertragung des Vertrauensgrundsatz auch auf das Verhältnis ÄrztInnen und Pflegekräfte?

Literatur

Zusammenfassung:

Die Frage nach der Notwendigkeit von neuen Regelungen zur Aufgabenteilung zwischen ÄrztInnen und Pflegekräften ist aus rechtlicher Sicht überaus dringlich zu beantworten und wird durch den zukünftigen vermehrten Einsatz akademischer Pflegekräfte noch verstärkt. Schon heute genügen die bestehenden Regelungen nicht der gesetzgeberischen Pflicht, ausreichende Regelungen zum Patientenschutz zu erlassen. Im Bereich der Delegation muss nach Ansicht des Verfassers zudem eine Schärfung der Begriffe Anordnungsbefugnis und Durchführungsverantwortung erfolgen. Sollte der Gesetzgeber im Rahmen von Neuregelungen, insbesondere im Pflegeberufereformgesetz Vorbehaltsaufgaben für Pflegekräfte vorsehen und/oder die Vorgehensweise bei Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V weiterverfolgen, stellt sich die Frage, wie diese Aufgabenteilung und die damit verbundene Verantwortung zwischen ÄrztInnen und Pflegekräften in Zukunft gestaltet werden kann. Hier könnte ein Ansatz in der Heranziehung des von der Rechtsprechung entwickelten Vertrauensgrundsatzes liegen. In dessen Rahmen dürften die beteiligten ÄrztInnen auf die ordnungsgemäße Anwendung der Fachkenntnisse der Pflegefachkräfte vertrauen. Dieser Vertrauensgrundsatz kann aktuell schon bei den Aufgaben der Grundpflege angenommen werden, welche nach der Rechtsprechung und Literatur ohne ärztliche Anordnung selbständig durch Pflegekräfte vorgenommen werden dürfen. Der Vertrauensgrundsatz muss jedoch immer dann seine Grenzen finden, sofern offensichtliche Qualifikationsmängel oder Fehlleistungen erkennbar sind oder den spezifischen Gefahren der Arbeitsteilung nicht ausreichend entgegengewirkt werden.

1 Einleitung

In seinem Beitrag diskutiert Reinhold Wolke die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen der Einsatz akademisch qualifizierter Pflegekräfte als strategische Option für Krankenhäuser unter ökonomischen Gesichtspunkten in Frage kommt. Er verbindet diese Frage zu Recht mit der Notwendigkeit der Überprüfung der bisherigen Aufgabenteilung im Krankenhaus.

1

Diese Frage ist aus rechtlicher Sicht schon heute überaus dringlich103 und wird durch den geplanten Einsatz akademischer Pflegekräfte noch verstärkt. Eine grundlegende Einführung in die Aufgabenteilung im Krankenhaus ist an dieser Stelle nicht angezeigt und liegt sowohl mit dem Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen104 als auch mit aktuellem rechtswissenschaftlichem Schrifttum vor.105

2

Das Ziel einer sinnvollen Neuregelung muss besonders die verfassungsrechtliche Rechtfertigung für die berufsrechtlichen Regelungen im Blick behalten. Eingriffe in die Berufsfreiheit des Art. 12 GG müssen sich bei Heilberufen besonders an den über Art. 2 GG gewährleisteten Patientenschutz messen lassen.106 Hierzu müssen insbesondere die Verantwortungsbereiche von ärztlichen und pflegerischen Aufgaben klar getrennt und die Voraussetzungen und Grenzen der Delegation näher geregelt werden. In diesem Zusammenhang ist es auch erforderlich die Begriffe Anordnungs- und Durchführungsbefugnis neu zu bestimmen. Bei Aufgaben, die klar dem ärztlichen Bereich zuzuordnen sind, stellen sich die Fragen nach der Anordnungs- und Durchführungsbefugnis - insbesondere aufgrund des Entwurfes zum Pflegeberufereformgesetz (PflBRefG)107 - deutlich anders als in Bereichen, in denen es in erster Linie um Aufgaben in der besonderen Kompetenz der Pflegekräfte geht.

3

Hierzu müsste sich der Blick des Gesetzgebers besonders auf die zwei nachfolgenden Fragen richten:

4

Welche aktuellen Rechtsfragen bestehen im Zusammenhang mit der Aufgabenteilung zwischen ÄrztInnen und Pflegekräften? (Kap. 2)

Kann der Vertrauensgrundsatz bei horizontaler Arbeitsteilung aus der Rechtsprechung zum ärztlichen Haftungsrecht auf das Verhältnis ÄrztInnen und Pflegekräfte übertragen werden? (Kap. 3)

2 Rechtsfragen zu Aufgabenteilung zwischen ÄrztInnen und Pflegekräften

Da der Schutz der PatientInnen eine hohe verfassungsrechtliche Relevanz hat, könnte erwartet werden, dass der Gesetzgeber die Aufgabenteilung der beteiligten Berufe insbesondere im Krankenhaus ausreichend präzise geregelt hat. Dies ist nicht der Fall.

5

2.1 Arztvorbehalt

Scheinbar einfach zu beantworten könnte zunächst die Frage nach den ärztlichen Aufgaben sein. Schließlich haben diese nach dem deutschen Recht die umfassende Befugnis, PatientInnen zu behandeln (§ 1 Abs. 1, 2 HeilprG). Ergänzend zu dieser allgemeinen Zuordnung finden sich verstreut in einzelnen Gesetzen weitere ausschließlich ÄrztInnen vorbehaltene Tätigkeiten, beispielsweise die Befugnis, verschreibungspflichtige Arzneimittel zu verordnen (§ 48 AMG). Neben diesen speziell normierten Arztvorbehalten haben Rechtsprechung und Literatur - nicht der Gesetzgeber - einen Kernbereich ärztlicher Tätigkeiten entwickelt, welcher nicht delegierbar sein soll (Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung der PatientInnen einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, Diagnose, Aufklärung und Entgegennahme der Einwilligung, Entscheidung über Therapie und Durchführung invasiver Maßnahmen, operative Eingriffe).108 Da die Rechtsprechung nur Einzelfallrecht schaffen kann, sind die Grenzen der ärztlichen Aufgaben bislang nicht aus dem Arztrecht direkt zu bestimmen. Der Gesetzgeber hat es insoweit auch versäumt, der Praxis mit dem Patientenrechtegesetz (§ 630a ff. BGB) eindeutige Regelungen an die Hand zu geben.109 Sofern die in § 4 PflBRefG-Entwurf enthaltenen Regelungen zu Vorbehaltsaufgaben in Kraft treten werden, wird es eine spannende Frage darstellen, inwieweit die Regelungen des § 630a ff BGB unmittelbar für die Berufsausübung der Pflegekräfte gelten.110

6

2.2 Aufgabenzuweisung und Möglichkeit der Delegation

Da auch dem Gesetzgeber klar sein dürfte, dass die ärztliche Heilkunde im Regelfall der Unterstützung durch fachkundige Berufe bedarf111, könnte eine sinnvolle Regelungstechnik durchaus so aussehen, dass dem ärztlichen Beruf eine umfassende Befugnis ohne nähere Grenzziehung erteilt wird und die Möglichkeiten der Übertragung dann in den Regelungen für die unterstützenden Berufe zu finden sind. Dies ist auch an dieser Stelle nicht der Fall. Vielmehr existieren für verschiedene Berufe vereinzelte Aufgabenzuweisungen und ansonsten eine gesetzliche Regelungslücke.

7

Gegenwärtig gibt es nur für Hebammen in § 4 HebammenG einen umfassenden gesetzlichen Vorbehalt für den Bereich der Geburt und für technische Assistenzberufe einige wenige Vorbehaltsaufgaben.112 Der Vollständigkeit halber sind noch Regelungen für die Abrechnung von delegierten Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erwähnen. Diese gelten schon definitionsgemäß nicht für die privatärztliche Versorgung und auch nicht für den stationären Sektor.113

8

Hingegen sehen insbesondere die Regelungen für die Berufe der Gesundheits- und Krankenpflege aktuell nur einen Berufsbezeichnungsschutz für den erlangten Abschluss vor, jedoch bislang keine diesen Berufen besonders zugewiesenen Tätigkeiten oder sogenannte...