1 Der schwerverletzte Patient

E. J. Mitchell, P. J. Kregor

Übersetzer: C. A. Kühne, R. Aigner

1.1 Einleitung

Der schwerverletzte Patient stellt für den Unfallchirurg eine spezielle Herausforderung dar. Eine adäquate Behandlung erfordert Teamwork und Koordination verschiedener medizinischer Berufsgruppen, welche den Zeitpunkt der operativen Versorgung und den operativen Zugangsweg beeinflussen können. Die systemische Immunreaktion auf das Trauma verursacht das Dilemma einer komplexen Interaktion zwischen Zusatzeffekten spezifischer Verletzungen und der Priorisierung ihrer Therapie.

Der Begriff "damage control" bezeichnet dabei ein Therapiekonzept, das weniger invasive, temporäre Therapiealternativen bevorzugt, mit dem Ziel, die Effekte einzelner Verletzungen auf die systemische Immunantwort zu minimieren, bis der Patient ausreichend stabilisiert worden ist und somit der definitiven Versorgung zugeführt werden kann.

Die Aufgaben des Unfallchirurgen in der Versorgung eines schwerverletzten Patienten sind:

• den optimalen OP Zeitpunkt zu determinieren,

• eine weitere systemische Schädigung durch die Verletzungen und notwendige operative Eingriffe zu minimieren,

• das Risiko chirurgischer und traumassoziierter Komplikationen wie Infektion, Pseudarthrose und Lungenembolie zu minimieren.

Eine adäquate und prioritätengerechte initiale Versorgung von Frakturen bei schwerverletzten Patienten hat bedeutenden Einfluss auf die Prognose und das Ergebnis. Sie hilft die Rate an schweren Komplikationen wie ARDS, Multiorganversagen, Fettembolie und/oder thrombotischen Embolien zu reduzieren.

In diesem Kapitel sollen das stetig fortschreitende Verständnis der physiologischen Antworten des Organismus sowie die systemischen Effekte muskuloskelettaler Verletzungen beschrieben werden. Anhand dieser Informationen wird ein sinnvolles, prioritätenorientiertes Vorgehen hinsichtlich des Managements muskuloskelettaler Verletzungen am Beispiel des schwerverletzten Patienten dargelegt. Fallbeispiele sollen helfen, die beschriebenen komplexen Veränderungen, Vorgehensweisen und Versorgungsstrategien zu illustrieren.

1.2 Untersuchung des schwerverletzten Patienten

Behandlung und Versorgungsstrategie schwerverletzter Patienten erfordern in der Notfallsituation ein sorgfältiges, interdisziplinäres Vorgehen im Team. Obwohl die Versorgung in Deutschland in der Regel durch die traumatologische Abteilung koordiniert wird, sind oftmals verschiedene Disziplinen involviert, inklusive Viszeral- und Thoraxchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie und Anästhesie. Die Anforderungen an und Voraussetzungen für die Fachdisziplinen müssen koordiniert werden, um die höchstmögliche Effektivität der Versorgung des Patienten gewährleisten zu können ? [14].

Die Untersuchung des schwerverletzten Patienten erfolgt nach dem Advanced Trauma Life Support (ATLS, American College of Surgeons, Chicago, IL). Die genaue Beurteilung des Patienten beinhaltet das Verständnis seiner Krankengeschichte und des Unfallhergangs, der zur Verletzung führte. Informationen zum Unfallmechanismus lassen das Trauma-Team ihr Augenmerk auf bestimmte Verletzungstypen richten, die bei Erst- oder Zweituntersuchung nicht unbedingt offensichtlich sind. So führen z.?B. verlängerte Rettungszeiten zu einer relevanten Hypothermie. Auch sollten diese Patienten trotz eines evtl. Ausschlusses von Frakturen genauestens auf relevante Weichteilverletzungen untersucht werden.

Patienten mit (geschlossenen) Weichteilverletzungen sollen ebenso wie solche mit Frakturen nach Rasanztrauma oder nach Substitution großer Flüssigkeitsmengen engmaschig hinsichtlich des Auftretens eines Kompartmentsyndroms (s. Kap. ? 4) evaluiert werden. Der prä- und innerklinische Volumenbedarf kann einen Hinweis geben auf eine eventuell notwendige Transfusion von Thrombozyten und/oder Frischplasma (FFP) vor oder während notfallmäßiger operativer Eingriffe. Darüber hinaus sind selbstverständlich alle Frakturen hinsichtlich des begleitenden Weichteilschadens (offen/geschlossen) zu untersuchen und ggf. auch mit Foto zu dokumentieren. Offene Wunden oder Frakturen sollten frühzeitig antibiotisch behandelt werden, ebenso wie bei diesen Patienten eine Tetanusprophylaxe erfolgen sollte.

Alle Frakturen, gleich, ob offen oder geschlossen, sind hinsichtlich ihres neurovaskulären Status zu untersuchen und ebenfalls zu dokumentieren. Hier kann bei unklaren Gefäßverletzungen eine CT-Angiografie oder DSA (digitale Subtraktionsangiografie) notwendig werden. Der Patient sollte bei längerer Ischämiezeit in der Folge engmaschig auf das Auftreten eines Kompartmentsyndroms hin untersucht werden. Gegebenenfalls ist bei operativer Versorgung von Gefäßverletzungen eine prophylaktische Fasziotomie durchzuführen. In der Regel sollte die Stabilisierung knöcherner Verletzungen vor der Revaskularisierung durch den Gefäßchirurgen erfolgen. Dadurch wird dem Gefäßchirurgen die tatsächliche Länge der notwendigen Gefäßversorgung vorgegeben und es wird einer Gefährdung der Revaskularisierung während der knöchernen Stabilisierung vorgebeugt. Eine enge Zusammenarbeit und Kooperation mit den Gefäßchirurgen vor allem hinsichtlich der zeitlichen Abfolge und der operativen Zugangswege ist in diesen Fällen unabdingbar.

Instabile Beckenfrakturen sollten, sofern dies noch nicht präklinisch geschehen ist, komprimiert werden. Dies kann durch das Anlegen eines pneumatischen Beckengurts oder auch durch das Umschlingen mittels eines Lakens geschehen. Als Spezialfall nichtknöcherner Beckenverletzungen ist die sogenannte Morel-Lavallée-Verletzung zu nennen, wie sie z.?B. bei Überrolltraumen an der Grenzfläche von Subkutis und Faszie bzw. Knochen auftreten kann. Hier kommt es zum Abscheren der Haut und Subkutis von der Faszie und Ausbildung blutgefüllter Hohlräume an prädestinierten Körperregionen, wie insbesondere dem Becken. In der Folge können sich große Nekroseflächen ausbilden, die das operative Vorgehen und/oder das Ergebnis für den Patienten beeinträchtigen können.

Bei allen Patienten mit Verletzungen des Beckens sollten eine digitale Untersuchung des Rektums sowie eine Inspektion des Meatus erfolgen. Beckenfrakturen mit hämodynamischer Instabilität des Patienten, die einen hohen Transfusionsbedarf erfordern, sind initial zu stabilisieren (s.?o.), wobei dies im weiteren Verlauf mit dem Fixateur externe oder der Beckenzwinge erfolgen sollte. Ist eine hämodynamische Stabilität trotz dieser Maßnahmen nicht zu erreichen, kann - wenn dies der Zustand des Patienten zulässt - eine CT-Angiografie durchgeführt werden. Wird hier der Nachweis einer arteriellen Blutung erbracht, sollte ein interventioneller Verschluss der Blutungsquelle erfolgen. Ist aufgrund der hämodynamischen Instabilität keine dezidierte Diagnostik mittels CT-Angiografie mehr möglich oder kann ein interventioneller Verschluss nicht erfolgen, sollte versucht werden die Blutung retroperitoneal durch "Packing" zu stillen. Hierbei ist ein gerader Schnitt, beginnend an der Symphyse bis zum Bauchnabel, dem Pfannenstielschnitt vorzuziehen, da ggf. der Schnitt zur Laparotomie erweitert werden muss.

Neben relevanten Beckenverletzungen, die zu einer hämodynamischen Instabilität des Patienten führen können, sind häufig Verletzungen des Abdomens oder des Thorax alleine oder in Kombination für das hämorrhagische Schockgeschehen verantwortlich. Des Weiteren gilt zu beachten, dass lange thorakale oder abdominelle Eingriffe zu Hypothermie und folgend Koagulopathie führen können. Hierdurch kann ein zeitliches Aufschieben traumatologischer Eingriffe im Sinne der Damage-Control-Strategie notwendig werden.

Praxis

Versorgungsstrategie bei Vorliegen mehrerer Frakturen verschiedener Körperregionen

Insgesamt orientiert sich die Vorgehensweise bei schwerstverletzten Patienten an der für das Überleben des Patienten relevanten Blutungsquelle. Dies bedeutet im Einzelnen, dass zunächst - notfallmäßig - Blutungen im Bereich des Thorax, Abdomens und/oder Beckens behandelt werden. Im Anschluss hieran - falls nicht bereits gleichzeitig möglich - sind Verletzungen des Schädels/Zerebrums zu versorgen. Sollte bis zu diesem Zeitpunkt noch keine radiologische Diagnostik des Patienten durchgeführt worden sein, schließt sich diese nun an. Ausgedehnte Weichteilverletzungen oder knöcherne Verletzungen, die in dieser Phase nachgewiesen werden, können daraufhin versorgt werden (z.?B. Fixateur externe, Vakuumversiegelung). Anschließend ist der Patient auf der Intensivstation zu stabilisieren; die weitere Versorgung kann dann in Abhängigkeit vom Verlauf und von den Kompensationsmöglichkeiten des Patienten geplant werden. Dabei ist zu betonen, dass die körperliche, klinische, radiologische und laborchemische Diagnostik nicht mit Abschluss der Schockraumbehandlung bzw. der Operation endet, sondern dass speziell innerhalb der ersten 24 Stunden eine engmaschige Kontrolle und Reevaluation erfolgen müssen. Aus verschiedenen Untersuchungen ist bekannt, dass die Rate übersehener Frakturen beim Polytrauma bis zu 12?% beträgt ? [9], ? [12], ? [37].

1.3 Physiologische Veränderungen nach Trauma