1 Technische Grundlagen der Hysteroskopie

S. Schott, J. Rom

1.1 Hintergrund und Stellenwert der Hysteroskopie

Die Hysteroskopie (hystera = Gebärmutter, skopein = sehen) zählt heute zu den am häufigsten durchgeführten ambulanten gynäkologischen Operationsverfahren und hat neben einem weiten diagnostischen auch ein großes therapeutisches Indikationsspektrum. Pathologien der Reproduktionsmedizin ebenso wie die der gynäkologischen Onkologie werden mit Hilfe der Hysteroskopie diagnostiziert und ggf. behandelt ? [6]. Erstmals wurde bereits 1804 von Bozzini ein Lichtleiter für menschliche Körperhöhlen beschrieben. Die Entwicklungen der heutigen Geräte sind auf die Darstellung von Nitze 1877 zurückzuführen, der weitere Innovationen vorausgingen ? [6], ? [5].

Das Erlernen von hysteroskopischen Fertigkeiten gehört heute zum Standard jeder Facharztweiterbildung. Durch umfangreiche Trainingseinheiten und Simulatorkonsolen können die hysteroskopischen Fähigkeiten extrakorporal erlernt und kontinuierlich geschult werden. Die computergestützten Simulatoren sind zum festen Bestandteil der endoskopischen Aus- und Weiterbildung geworden und werden an einigen Universitäten bereits im Rahmen der studentischen Ausbildung angeboten. Hierbei sollen die Grundlagen der Gerätekunde sowie der Umgang unter simulierten Bedingungen einer Hysteroskopie geschult werden. Weitere Ziele der Ausbildung sind, wie auch von anderen laparoskopischen Tätigkeitsfeldern bekannt, das Training des technischen Geschicks sowie die Optimierung der Patientensicherheit ? [2], ? [4], ? [1].

1.2 Präoperative Aufklärung

Der Eingriff wird meist in Vollnarkose, seltener in Spinalanästhesie durchgeführt (ohne Narkose). Über das Anästhesieverfahren klärt die anästhesiologische Fachabteilung separat hinsichtlich möglicher anästhesiologischer Komplikationen auf.

Im gynäkologischen präoperativen Aufklärungsgespräch muss über die Vor- und Nachteile, unterschiedlichen Belastungen sowie generelle und spezielle Operationsrisiken der Hysteroskopie aufgeklärt werden. Außerdem sollten mögliche Alternativen zur Operation näher dargestellt werden. Hierbei sind beim diagnostischen und operativen Hysteroskopieverfahren eine Via falsa des Zervixkanals oder die Perforation des Uterus und der Parametrien mit Verletzung umliegender Strukturen wie Rektum oder Darm, Blase, Urether, Gefäße, Nerven und Lymphgefäße zu nennen. Es muss zusätzlich darüber aufgeklärt werden, dass bei Auftreten einer solchen Komplikation eine diagnostische Laparoskopie oder im Falle von Organbeteiligung auch eine Längs- oder Querlaparatomie notwendig werden kann, um Gewebedefekte oder eine Blutung entsprechend behandeln zu können. Hierbei kann das Hinzuziehen von spezifischen Fachdisziplinen notwendig werden. Postoperativ können Endometritiden auftreten. Im Falle einer Malignität ist eine Tumorzellverschleppung äußerst selten. Ebenso können Fistelgänge als Spätfolge einer Perforation auftreten und Folgeoperationen nach sich ziehen. Beim Einsatz eines Resektors gibt es höhere Operationsrisiken in Bezug auf Perforation, Organverletzung und Narbenbildung im Vergleich zur diagnostischen Hysteroskopie. Auch eine Infektion des Peritoneums kann in seltenen Fällen auftreten.

Besonders zu erwähnen ist das Risiko der hypotonen Hyperhydratation, welches auch als TUR-Syndrom (TUR: transurethrale Resektion) aus der Urologie bekannt ist. Bei der Verwendung eines monopolaren Resektors muss eine elektrolytfreie hypotone Spülflüssigkeit als Distensionsmedium genutzt werden. Durch Resorption oder Eröffnung von Gefäßen kann die Spüllösung im Körper aufgenommen werden. Durch das vermehrte Einschwemmen kann aufgrund der verminderten Osmolalität eine Hyponatriämie auftreten. Daher sollte immer bei einem Verlust des Distensionsmediums von über 1000 ml des Serumnatriumspiegels auch intraoperativ kontrolliert werden. Dies kann zum Abbruch der Operation oder zu medikamentösen Folgetherapien bis hin zur intensivmedizinischen Behandlung einer kardialen Dekompensation oder eines Lungen- bzw. Hirnödems führen. Generelle Operationsrisiken wie Thrombosen, allergische Reaktionen und auch Lagerungsschäden bestehen auch bei Hysteroskopien.

1.3 Lagerung der Patientin und Vorbereitung der Operation

Die Patientin wird in Steinschnittlage gelagert. Es erfolgt die Desinfektion des Operationsgebiets und die Einmalkatheterisierung sowie das Abdecken mit sterilen Tüchern. Vor jedem Beginn eines operativen Vorgehens empfiehlt sich stets ein "Team-Time-out", das gemeinsam mit der gesamten Operationsmannschaft durchgeführt wird und bei dem die geplante Operation sowie die individuellen, anamnestisch bekannten Operations- und Narkoserisiken genannt werden. Dies trägt maßgeblich zur Verbesserung der Patientensicherheit bei ? [3]. Bei der Verwendung monopolarer Resektoren muss die Gefahr der Einschwemmung ausdrücklich erwähnt werden.

1.4 Instrumentarium

Grundausstattung eines Operationssaals ist das Vorhandensein eines Bildschirms mit der Möglichkeit der Bildübertragung und Bilder-/Videoaufnahme zur Dokumentation. Zur erfolgreichen Durchführung der diagnostischen wie auch therapeutischen Hysteroskopie wird die in ( ? Abb. 1.1) und ( ? Abb. 1.2) gezeigte Ausstattung benötigt. Die Details der Instrumente sind im Kapitel zur Instrumentenkunde dargestellt (Kap. ? 6). In ? Tab. 1.1 sind verschiedene Instrumente und ihre Indikation zusammengestellt.

Aufbau eines Operationstisches zur Hysteroskopie.

Abb. 1.1 Dargestellt sind die Instrumente zur Hysteroskopie und das vorbereitende Instrumentarium.

Vollständig bestückter Gerätewagen für die Hysteroskopie.

Abb. 1.2 

(Quelle: Karl Storz GmbH & Co. KG)

Instrument

Indikation

Scheidenspekula

Spiegeleinstellung

Kugelfasszange

Fassen der Portio

Hegar-Stifte

Dilatation der Zervix

Messsonde

Messung der Kavumlänge

Hysteroskope bestehen aus 0°-, 6°-, 12°- oder 30°-Vorausblickoptik mit integrierter Fiberglaslichtleitung und einem Spülschaft von 2-7 mm für das Distensionsmedium, das kontinuierlich oder passiv-hydrostatisch über das Gravitationskraftsystem, einen Cuff mit 80 mmHg oder über die Saug- und Spülpumpe mit einer Flowrate bis 200 ml/min, einem Spüldruck von 75 mmHg und Saugdruck von 0,25 bar appliziert wird. Die Kavumentfaltung ist ab 25 mmHg möglich. Der Anschluss der externen Kaltlichtquelle mit meist 175-300 Watt erfolgt über das 3,5-5 mm breite Glasfiberkabel oder Fluidlichtleiter.

Bei der operativen Hysteroskopie kommen monopolare oder bipolare Resektoskope zum Einsatz, die mit einer Resektionsschlinge, einer Dissektionsnadel oder Rollenelektroden ausgestattet sind und so eine Intervention unter Sicht ermöglichen.

1.5 Distensionsmedien

Die Distension des Uteruskavums ist essenziell zur erfolgreichen Durchführung einer Hysteroskopie. Hierbei kommen v.a. Flüssigkeitsdistensionen zum Einsatz, aber auch Kohlendioxid:

• Die Kohlendioxiddistension erfolgt mit Geräten, die über einen kontinuierlichen Gasflow von 30-60 ml/min und einen Insufflationsdruck von 100-120 mmHg mit integrierter Mess- und Kontrolleinheit verfügen. Hierdurch sollen Gasembolien vermieden werden.

• Elektrolythaltige Distensionsmedien kommen meist bei der diagnostischen oder der bipolaren Hysteroskopie zum Einsatz. Hierzu zählen 4- bis 6%ige Dextranlösungen, 5- bis 10%ige Dextroselösungen, physiologische Kochsalzlösung oder Ringerlösung.

• Elektrolytfreie Distensionsmedien zum Einsatz bei der monopolaren Hysteroskopie sind die elektrolytfreie Sorbit-Mannit-Spüllösung oder die 1,5%ige Glycinlösung. Hier ist besonders auf die hypotone Hyperhydratation zu achten.

Zusätzlich kann bei der Verwendung dieser Distensionsmedien Alkoholkonzentrat 95% der Lösung zugefügt werden (z.B....