1 - Inhaltsverzeichnis, Vorwort zur 7. Auflage, Vorwort zur ersten Auflage [Seite 7]
2 - 1 Die historische Entwicklung des deutschen Gesundheitssystems [Seite 17]
2.1 - 1.1 Mittelalterliche und fru?hkapitalistische Wurzeln [Seite 18]
2.2 - 1.2 Das deutsche Kaiserreich [Seite 23]
2.3 - 1.3 Die Weimarer Republik [Seite 28]
2.4 - 1.4 Die nationalsozialistische Diktatur [Seite 29]
2.5 - 1.5 Das Gesundheitswesen der fru?heren BRD [Seite 32]
2.5.1 - 1.5.1 Reorganisation und Wiederaufbau [Seite 32]
2.5.2 - 1.5.2 Ausbau des Sozialstaates [Seite 34]
2.5.3 - 1.5.3 Phase der "Kostendämpfungspolitik" [Seite 37]
2.5.4 - 1.5.4 Zusammenfassung [Seite 39]
2.6 - 1.6 Das Gesundheitswesen der DDR [Seite 40]
2.6.1 - 1.6.1 Sozialversicherung [Seite 41]
2.6.2 - 1.6.2 Ambulante Versorgung [Seite 42]
2.6.3 - 1.6.3 Stationäre Krankenversorgung [Seite 45]
2.6.4 - 1.6.4 Zusammenfassung [Seite 47]
2.7 - 1.7 Das Gesundheitswesen im vereinten Deutschland [Seite 48]
2.7.1 - 1.7.1 Gesundheitspolitische Entscheidungen 1990 bis 1998 [Seite 48]
2.7.2 - 1.7.2 Gesundheitspolitische Entscheidungen 1998 bis 2005 [Seite 49]
2.7.3 - 1.7.3 Gesundheitspolitische Entscheidungen 2005 bis 2009 [Seite 51]
2.7.4 - 1.7.4 Gesundheitspolitische Entscheidungen 2009 bis 2013 [Seite 53]
2.7.5 - 1.7.5 Gesundheitspolitische Entscheidungen 2013 bis 2017 [Seite 55]
2.7.6 - 1.7.6 Gesundheitspolitische Entscheidungen 2017 bis 2020 [Seite 59]
3 - 2 Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall [Seite 69]
3.1 - 2.1 Sozialstaatsgebot [Seite 70]
3.2 - 2.2 Solidarprinzip [Seite 71]
3.3 - 2.3 Leistungsfähigkeitsprinzip [Seite 73]
3.4 - 2.4 Bedarfsdeckungsprinzip [Seite 74]
3.5 - 2.5 Subsidiaritätsprinzip [Seite 75]
3.6 - 2.6 Sachleistungsprinzip [Seite 76]
3.7 - 2.7 Versicherungspflicht [Seite 77]
3.8 - 2.8 Selbstverwaltung [Seite 78]
4 - 3 Grundstrukturen und Basisdaten des Gesundheitssystems [Seite 81]
4.1 - 3.1 Grundstrukturen des deutschen Gesundheitssystems [Seite 81]
4.1.1 - 3.1.1 Regulierung [Seite 82]
4.1.2 - 3.1.2 Finanzierung [Seite 88]
4.1.3 - 3.1.3 Leistungserbringung [Seite 90]
4.1.4 - 3.1.4 Zusammenspiel von Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringung [Seite 93]
4.2 - 3.2 Basisdaten des deutschen Gesundheitssystems [Seite 94]
4.2.1 - 3.2.1 Einrichtungen und Beschäftigte [Seite 94]
4.2.2 - 3.2.2 Höhe und Zusammensetzung der Gesundheitsausgaben [Seite 98]
4.2.3 - 3.2.3 Ausgabenentwicklung [Seite 101]
5 - 4 Die Krankenversicherung [Seite 109]
5.1 - 4.1 Gesetzliche Krankenversicherung [Seite 112]
5.1.1 - 4.1.1 Organisationsstruktur [Seite 116]
5.1.2 - 4.1.2 Aufgaben [Seite 120]
5.1.3 - 4.1.3 Versicherte [Seite 121]
5.1.4 - 4.1.4 Leistungen [Seite 124]
5.1.5 - 4.1.5 Finanzierung [Seite 126]
5.1.6 - 4.1.6 Gesundheitsfonds und Risikostrukturausgleich [Seite 129]
5.1.7 - 4.1.7 Ausgaben [Seite 131]
5.1.8 - 4.1.8 Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung [Seite 133]
5.2 - 4.2 Private Krankenversicherung [Seite 135]
5.2.1 - 4.2.1 Private Versicherungsunternehmen und staatliche Regulierung [Seite 136]
5.2.2 - 4.2.2 Versicherungspflicht und Versicherte [Seite 137]
5.2.3 - 4.2.3 Zugang zum Versicherungsschutz [Seite 141]
5.2.4 - 4.2.4 Versicherungsleistungen [Seite 144]
5.2.5 - 4.2.5 Grundsätze der Prämienkalkulation [Seite 148]
5.2.6 - 4.2.6 Alterungsru?ckstellungen in der PKV [Seite 153]
5.2.7 - 4.2.7 Standardtarif - Basistarif - Notlagentarif [Seite 155]
5.2.8 - 4.2.8 Finanzergebnisse der PKV [Seite 157]
5.3 - 4.3 Gesetzliche und private Krankenversicherung: eine Gegenu?berstellung zentraler Merkmale [Seite 162]
6 - 5 Die ambulante ärztliche Versorgung [Seite 165]
6.1 - 5.1 Strukturmerkmale [Seite 165]
6.2 - 5.2 Basisdaten [Seite 167]
6.3 - 5.3 Organisation [Seite 174]
6.3.1 - 5.3.1 Ärztekammern [Seite 175]
6.3.2 - 5.3.2 Kassenärztliche Vereinigung [Seite 176]
6.3.3 - 5.3.3 Vertragsärzte [Seite 182]
6.4 - 5.4 Vergu?tungssystem [Seite 184]
6.4.1 - 5.4.1 Gesamtverträge und Gesamtvergu?tung [Seite 187]
6.4.2 - 5.4.2 Einheitlicher Bewertungsmaßstab [Seite 191]
6.4.3 - 5.4.3 Honorarverteilung [Seite 192]
6.4.4 - 5.4.4 Von der Einzelleistungsabrechnung bis zum Honorarbescheid [Seite 194]
6.4.5 - 5.4.5 Vergu?tung privatärztlicher Leistungen [Seite 196]
6.5 - 5.5 Zusammenfassung: Das System der ambulanten ärztlichen Versorgung [Seite 198]
7 - 6 Die Arzneimittelversorgung [Seite 201]
7.1 - 6.1 Strukturmerkmale [Seite 202]
7.2 - 6.2 Basisdaten [Seite 205]
7.3 - 6.3 Organisation [Seite 205]
7.3.1 - 6.3.1 Herstellung [Seite 205]
7.3.2 - 6.3.2 Zulassung [Seite 209]
7.3.3 - 6.3.3 Vertrieb und Handel [Seite 210]
7.4 - 6.4 Das System der Preisbildung [Seite 211]
7.4.1 - 6.4.1 Vom Herstellerpreis zum Apothekenabgabepreis [Seite 211]
7.4.2 - 6.4.2 Das Festbetragssystem [Seite 213]
7.4.3 - 6.4.3 Das AMNOG-System [Seite 214]
7.4.4 - 6.4.4 Arzneimittelrabattverträge [Seite 215]
7.5 - 6.5 Arzneimittelversorgung der PKV-Versicherten [Seite 216]
7.6 - 6.6 Zusammenfassung: Das System der Arzneimittelversorgung [Seite 217]
8 - 7 Die Krankenhausversorgung [Seite 219]
8.1 - 7.1 Strukturmerkmale [Seite 224]
8.2 - 7.2 Basisdaten [Seite 227]
8.2.1 - 7.2.1 Krankenhäuser und Betten [Seite 227]
8.2.2 - 7.2.2 Leistungen [Seite 227]
8.2.3 - 7.2.3 Personal [Seite 228]
8.2.4 - 7.2.4 Ausgaben [Seite 230]
8.3 - 7.3 Organisation [Seite 233]
8.3.1 - 7.3.1 Krankenhausbehandlung [Seite 233]
8.3.2 - 7.3.2 Krankenhausplanung [Seite 238]
8.4 - 7.4 Finanzierung [Seite 242]
8.4.1 - 7.4.1 Investitionsförderung [Seite 243]
8.4.2 - 7.4.2 Finanzierung der laufenden Betriebskosten [Seite 246]
8.4.3 - 7.4.3 Das DRG-System [Seite 248]
8.4.4 - 7.4.4 Fallgruppensystem [Seite 252]
8.4.5 - 7.4.5 Zweistufiges System zur Festlegung der Vergu?tungshöhe [Seite 256]
8.4.6 - 7.4.6 Budget- und Pflegesatzverhandlungen [Seite 258]
8.4.7 - 7.4.7 Gemeinsame Selbstverwaltung [Seite 261]
8.5 - 7.5 Versorgung von Privatpatienten [Seite 263]
8.6 - 7.6 Zusammenfassung: Das System der stationären Krankenversorgung [Seite 264]
9 - 8 Die Pflegeversicherung [Seite 269]
9.1 - 8.1 Grundlegende Prinzipien und Strukturmerkmale der sozialen Pflegeversicherung [Seite 271]
9.2 - 8.2 Leistungen [Seite 274]
9.2.1 - 8.2.1 Pflegebedu?rftigkeit und Pflegegrade [Seite 274]
9.2.2 - 8.2.2 Leistungskatalog [Seite 278]
9.3 - 8.3 Basisdaten [Seite 282]
9.3.1 - 8.3.1 Pflegebedu?rftigkeit,Leistungsempfänger und Leistungen der sozialen Pflegeversicherung [Seite 283]
9.3.2 - 8.3.2 Einnahmen und Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung [Seite 288]
9.4 - 8.4 Private Pflegeversicherung [Seite 291]
9.4.1 - 8.4.1 Private Pflegepflichtversicherung [Seite 291]
9.4.2 - 8.4.2 Private Pflegezusatzversicherung [Seite 292]
9.4.3 - 8.4.3 Basisdaten der privaten Pflegeversicherung [Seite 293]
10 - 9 Die ambulante Pflege [Seite 295]
10.1 - 9.1 Strukturmerkmale [Seite 296]
10.2 - 9.2 Basisdaten [Seite 297]
10.3 - 9.3 Organisation [Seite 302]
10.4 - 9.4 Finanzierung [Seite 305]
10.4.1 - 9.4.1 Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V [Seite 305]
10.4.2 - 9.4.2 Außerklinische Intensivpflege [Seite 307]
10.4.3 - 9.4.3 Vergu?tungssystem der sozialen Pflegeversicherung [Seite 307]
10.4.4 - 9.4.4 Investitionsförderung [Seite 310]
10.5 - 9.5 Zusammenfassung: Das System der ambulanten Pflege [Seite 310]
11 - 10 Die stationäre Pflege [Seite 313]
11.1 - 10.1 Strukturmerkmale [Seite 314]
11.2 - 10.2 Basisdaten [Seite 316]
11.3 - 10.3 Organisation [Seite 321]
11.4 - 10.4 Finanzierung [Seite 324]
11.5 - 10.5 Zusammenfassung: Das System der stationären Pflege [Seite 326]
12 - Literatur [Seite 329]
13 - Über den Autor und Sachwortverzeichnis [Seite 333]
5 Die ambulante ärztliche Versorgung
Die ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung erfolgt in Deutschland weit überwiegend durch niedergelassene Ärzte und Zahnärzte. Sie sind in der Regel die erste Anlaufstelle für Patienten bei gesundheitlichen Problemen, führen Diagnostik und Therapie durch, verordnen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel und weisen im Bedarfsfall zur weiteren Abklärung und Behandlung einer Erkrankung in ein Krankenhaus ein. Ambulante ärztliche Versorgung ist in Deutschland im Grunde gleichbedeutend mit ambulanter ärztlicher Versorgung von Krankenkassenpatienten, da ca. 90 Prozent der Bevölkerung in einer der Krankenkassen versichert sind. An der ambulanten ärztlichen Versorgung von GKVVersicherten dürfen Ärzte allerdings nur teilnehmen, wenn sie hierzu als "Vertragsarzt" der GKV zugelassen sind. Im Sozialrecht wird die ambulante ärztliche Versorgung von Kassenpatienten darum als "vertragsärztliche Versorgung" bezeichnet150. Ambulant tätige Ärzte, die nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, können als "Privatärzte" in der Regel nur Privatpatienten oder Kassenpatienten auf deren eigene Rechnung behandeln. Die nachfolgende Darstellung beschränkt sich auf die vertragsärztliche Versorgung. Das System der vertragszahnärztlichen Versorgung wird nicht gesondert dargestellt, da es in seinen wesentlichen Grundstrukturen weitgehend identisch ist mit dem der vertragsärztlichen Versorgung.
5.1 Strukturmerkmale
Die ambulante ärztliche Versorgung in Deutschland weist eine Reihe von zentralen Strukturmerkmalen auf. Dies sind im Einzelnen: Niederlassungsfreiheit der Ärzte, freie Arztwahl der Patienten, Übertragung zentraler Aufgaben auf Kassenärztliche Vereinigungen, Bedarfsplanung und Zulassungsbegrenzungen, Gliederung in hausärztliche und fachärztliche Versorgung, Gruppenverhandlungen zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, gemeinsame Selbstverwaltung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen.
Niederlassungsfreiheit: Jeder Bürger der Bundesrepublik Deutschland hat das Grundrecht auf freie Wahl des Berufes (Art. 12 GG). Dieses Grundrecht gilt auch für den ärztlichen Beruf. Insofern besteht in Deutschland für Ärzte im Grundsatz die Freiheit der Niederlassung und Eröffnung einer Praxis.
Will ein niedergelassener Arzt allerdings an der vertragsärztlichen Versorgung von Kassenpatienten teilnehmen, braucht er eine gesonderte Zulassung als Vertragsarzt. Diese Zulassung wird nur erteilt, wenn der Arzt bestimmte gesetzliche und in einer Zulassungsverordnung festgelegte Voraussetzungen erfüllt und in der Bedarfsplanung die für die vertragsärztliche Versorgung festgelegte Arztzahl je Einwohner in dem betreffenden Zulassungsbezirk nicht überschritten wird (vgl. die Erläuterungen zur "Bedarfsplanung" an späterer Stelle).
freie Arztwahl: Im Grundsatz haben Patienten die Wahl, sich von einem Arzt ihres Vertrauens behandeln zu lassen. Für GKV-Versicherte gelten allerdings Einschränkungen (§ 76 SGB V). Auf Kosten der Krankenkasse können sie sich nur durch zugelassene Vertragsärzte oder zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigte Ärzte behandeln lassen (z. B. ermächtigte Krankenhausärzte). Wählen sie einen anderen als den nächst erreichbaren Vertragsarzt und entstehen dadurch Mehrkosten, kann ihnen die Krankenkasse diese Mehrkosten in Rechnung stellen. Privatärzte dürfen Versicherte der GKV nur in Notfällen auf Kosten der Krankenkasse in Anspruch nehmen.
Übertragung zentraler Aufgaben auf Kassenärztliche Vereinigungen: Eine wesentliche Besonderheit des Systems der ambulanten ärztlichen Versorgung ist die zentrale Stellung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Sie sind eine Institution ganz besonderer Art, da sie als Körperschaft des öffentlichen Rechts sowohl staatliche Aufgaben wahrnehmen als auch Interessenvertretung der Vertragsärzte sind (§§ 77-81 SGB V). Ihnen ist vom Staat der sogenannte "Sicherstellungsauftrag" für die ambulante ärztliche Versorgung übertragen worden (§ 75 Abs. 1 SGB V). Der Sicherstellungsauftrag verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen dazu, in allen Bereichen ihres KV-Bezirks für eine ausreichende vertragsärztliche Versorgung zu sorgen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen - und nicht die einzelnen Ärzte - sind in der Regel Verhandlungspartner der Krankenkassen bei der Vereinbarung von Verträgen und Vergütungen. Zudem erhalten die Kassenärztlichen Vereinigungen die von den Krankenkassen zu zahlenden Gesamtvergütungen für die ambulante ärztliche Versorgung und verteilen sie nach festgelegten Regeln an die einzelnen Vertragsärzte.
Bedarfsplanung und begrenzte Zulassung: Um eine Überversorgung oder Unterversorgung zu vermeiden, wird die Kapazitätsentwicklung in der ambulanten ärztlichen Versorgung im Rahmen einer Bedarfsplanung reguliert (§§ 99-105 SGB V). Überversorgte Gebiete sind den gesetzlichen Vorgaben entsprechend mit einer Zulassungssperre zu belegen, für unterversorgte Gebiete sind Maßnahmen zu ergreifen, um Ärzte zur Niederlassung in diesen Regionen zu motivieren.
Gliederung in hausärztliche und fachärztliche Versorgung: Die vertragsärztliche Versorgung wird in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Teil unterschieden (§ 73 SGB V). Im Zentrum der vertragsärztlichen Versorgung sollen die Hausärzte stehen, die das persönliche Umfeld des Patienten kennen, alle wesentlichen Befunde zusammenführen und den Patienten als Lotse durch das Gesundheitssystem begleiten. Die Inanspruchnahme von Fachärzten soll nach Möglichkeit nur auf Überweisung durch einen Hausarzt geschehen. Die Realisierung dieser gesundheitspolitischen Leitvorstellung ist bislang allerdings noch nicht in dem Maße vorangekommen, wie es von der Politik seit Langem angestrebt wird.
