2 Gastroösophagealer Reflux und Erbrechen

2.1 Erbrechen bei Neugeborenen und jungem Säugling

R. Shaoul, N. L. Jones, übersetzt von Axel Enninger

Abb. 2.1 Algorithmus zu Erbrechen bei Neugeborenen

Erbrechen in den ersten Lebenstagen kann ein Zeichen für eine schwerwiegende zugrundeliegende Erkrankung sein. Galliges Erbrechen ist stark verdächtig auf das Vorliegen von angeborenen obstruktiven Fehlbildungen des Gastrointestinaltraktes wie Duodenal-/Jejunalatresien, Malrotationen mit oder ohne Volvulus, Mekoniumileus, nekrotisierende Enterokolitis und Morbus Hirschsprung. Die Ätiologie von galligem Erbrechen bei Neugeborenen wird bei 38-69 % der Patienten eindeutig geklärt. Jedes Neugeborene mit persistierendem galligem Erbrechen sollte mit einer nasogastralen oder orogastralen Sonde versorgt werden, um den Magen zu entlasten und um weiteres Erbrechen und/oder Aspirationen zu vermeiden. Erst danach sollten weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen unternommen werden. Eine Sonografie und/oder eine Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomen kann dilatierte Darmschlingen oder Flüssigkeitsspiegel zeigen, die stark verdächtig auf das Vorliegen einer intestinalen Obstruktion sind. Die Gabe von Kontrastmittel kann zur Spezifizierung einer Verdachtsdiagnose dienen. Ein chirurgisches Konsil sollte rasch eingeholt werden, sobald der Verdacht auf eine intestinale Obstruktion erwogen wird.

Letztlich gibt es eine Vielzahl von Ursachen von nicht-galligem Erbrechen bei jungen Säuglingen. Speziell bei Kindern mit schwallartigem Erbrechen sollte eine hypertrophe Pylorusstenose rasch ausgeschlossen werden. Auch bei Infektionen wie einer akuten Gastroenteritis und einem Harnwegsinfekt kann Erbrechen das erste Zeichen der Erkrankung sein. Des Weiteren kann Erbrechen bei einem gastroösophagealen Reflux und bei Nahrungsmittelallergien wie einer Kuhmilcheiweißallergie auftreten. Auch metabolische Erkrankungen und angeborene Stoffwechselerkrankungen müssen bei Kindern mit persistierendem und progressivem Erbrechen in Betracht gezogen werden. Als Basislabor wird empfohlen: Blutbild, Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte inklusive Chlorid, Glukose, Blutgasanalyse, Laktat, Transaminasen und Urinstatus.

1 - Die Ultraschalluntersuchung ist die Methode der Wahl, um eine hypertrophe Pylorusstenose zu diagnostizieren. Eine normale Ultraschalluntersuchung schließt eine hypertrophe Pylorusstenose nicht aus, macht sie jedoch unwahrscheinlich. Bei persistierendem Verdacht sollte die Ultraschalluntersuchung wiederholt werden.

2 - Folgende Stoffwechselerkrankungen sind mit rezidivierendem Erbrechen assoziiert:

• Harnstoffzyklusdefekte

• Angeborene Lysin-Intoleranz

• Familiäre ("lysinurische") Eiweißunverträglichkeit

• Propionazidämie

• Methylmalonazidämie

• Isovalerianazidämie

• Ahornsiruperkrankung

• Phenylketonurie

• Angeborene Tyrosinämie

• Hypervalinämie

• Galaktosämie

• Hyperglyzinämie

• Leigh Syndrom

• Idiopathische Hyperkalzämie

• Renal tubuläre Azidose

3 - Bei Kindern mit einer vermuteten Kuhmilcheiweißallergie ist ein Versuch mit einer voll hydrolysierten Formula-Ernährung oder einer Aminosäure basierten Ernährung indiziert.

4 - Die folgenden neurologischen Erkrankungen können in der Neugeborenenzeit ebenfalls zu Erbrechen führen:

• Hydrocephalus

• Kernikterus

• Subdurale Hämatome

• Hirnödem

2.2 Übelkeit und Erbrechen

P. S. Lemos, R. Shaoul, übersetzt von Axel Enninger

Abb. 2.2 Algorithmus zu Übelkeit und Erbrechen

1 - Übelkeit wird definiert als die Empfindung, die kurz vor dem Erbrechen entsteht. Erbrechen ist definiert als der Ausstoß von Mageninhalt durch den Mund in unterschiedlicher Intensität. Regurgitationen sind gekennzeichnet durch das unwillkürliche Aufsteigen von kleinen Mengen Mageninhaltes in den Mund.

2 - Die Stimuli, die zu Erbrechen führen können, sind sehr unterschiedlich und können in verschiedene Ursachen eingeteilt werden: (a) Veränderungen der gastrointestinalen Motilität, (b) aktivierter vagaler Reflex, (c) direkte Stimulation des zentralen Nervensystems oder (d) direkte Stimulation des vestibulären Systems. Die häufigsten Ursachen für Motilitätsprobleme im Magen-Darm-Trakt sind Situationen, die zu langsamer Magenentleerung (wie z. B. gastroösophageale Refluxerkrankung, Gastroparese oder zyklisches Erbrechen), zu viralen Infektionen (Rotavirus, Calicivirus, EBV, virale Hepatitis), zu bakteriellen Infektionen (Harnwegsinfektionen, Sepsis, gastrointestinale Infektionen), sowie zu allergischen und metabolischen Erkrankungen führen. Die Stimulation des Vagusreflexes (b) kann durch direkte Irritation der Ösophagus- und Magenschleimhaut entstehen, aber auch durch psychologische Stimuli. Erbrechen durch direkte Stimulationen des entsprechenden ZNS-Zentrums (c) kann durch Medikamente, veränderte Durchblutung, verbale Stimuli oder durch Tumore entstehen. Bei Kindern eher unüblich, jedoch vorkommend, sind direkte vestibuläre Stimulationen (d) wie Labyrinthitis und Schwindel.

3 - Auch bei den Symptomen Erbrechen und Übelkeit sind anamnestische Daten oft Hinweise auf die entsprechende Ursache: Alter bei Beginn der Symptome, Häufigkeit, Tageszeit der Symptome, Symptomatik zwischen den Phasen oder völlige asymptomatische Zeit während der Phasen, Faktoren, die die Symptomatik negativ beeinflussen wie Husten oder Weinen, ob Erbrechen leicht provoziert werden kann, Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme (Probleme während der Nahrungsaufnahme wie z. B. Aspiration, Schluckstörungen). Der Inhalt des Erbrochenen kann Hinweise liefern, insbesondere die Unterscheidung, ob das Erbrochene, Blut, Schleim, Galle oder Nahrung enthält. Zusätzlich müssen weitere Symptome wie Fieber, Durchfall, geblähtes Abdomen, Irritabilität, Kopfschmerzen, Gewichtsverlust, Seh- und Schlafstörungen berücksichtigt werden. Auch eine ausführliche Ernährungsanamnese mit Erhebung des Zeitpunktes der Einführung neuer Nahrungsbestandteilen kann hilfreich sein. Bei der Familienanamnese ist nach Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren zu fragen, sowie nach Allergien, Migräne und dem Vorhandensein von ähnlichen Symptomen bei anderen Familienmitgliedern.

4 - Bei der klinischen Untersuchung ist es besonders wichtig, auf den Hydrationsstatus zu achten und gegebenenfalls entsprechend zu reagieren. Auch der Ernährungszustand sollte durch Messen der Länge, des Gewichts und des BMI dokumentiert werden. Die Messung des Blutdrucks kann ebenfalls hilfreich sein. Bei der Untersuchung des Abdomens sollte besonders nach abdomineller Distension, den Darmgeräuschen, Schmerzen, Zeichen für Peritonismus und pathologischen Resistenzen geschaut werden. Auch sollte eine neurologische Untersuchung inklusive Berücksichtigung von Zeichen eines Meningismus durchgeführt werden. Die Fontanelle und der Gleichgewichtssinn sollten ebenso überprüft werden, wie eine Funduskopie durchgeführt werden.

5 - Erbrechen ist bei Kindern sehr häufig und ist oft ein erstes Symptom von einer Vielzahl von Erkrankungen. Erbrechen kann ein Zeichen eines Abwehrmechanismus sein, um Toxine, die aufgenommen wurden, rasch wieder loszuwerden. Aber auch Veränderungen im Erbrechenszentrum im Gehirn können eine Ursache darstellen, ebenso wie intestinale Obstruktionen, anatomische Veränderungen, Schleimhautentzündungen, sowie Stoffwechselerkrankungen.

6 - Die Ätiologie des Erbrechens kann auf verschiedene Weisen klassifiziert werden:

7 - Unterteilung in Altersgruppen: (a) Neonatalzeit mit besonderer Berücksichtigung von systemischen Infektionen, Malformationen, Stoffwechselerkrankungen, Harnwegsinfektionen, Pylorusstenose und gastroösophagealen Reflux, (b) Säuglings- und Kleinkindalter bis 3 Jahren und hierbei sollten besonders Gastroenteritis, Nahrungsmittelallergien, Refluxerkrankungen und eine Zöliakie in Betracht gezogen werden und (c) von 3 Jahren bis in das Erwachsenenalter mit besonderem Augenmerk auf Gastroenteritis, Appendizitis und...