1 10 Gebote für eine erfolgreiche Labordiagnostik

1.1 Wir therapieren Patienten - keine Laborwerte!

Tierhalter erwarten in der modernen Kleintierpraxis ein breit gefächertes Angebot diagnostischer Verfahren - darunter auch Labortests. Diesen Erwartungen kann man entweder durch den Betrieb eines Praxislabors oder die Nutzung externer Labors nachkommen. Das große Angebot steigert auch die Nachfrage, sodass Labortests vielfach auch im Rahmen von Gesundheitschecks erfolgen. Dadurch soll einerseits die Diagnose subklinischer Erkrankungen bewerkstelligt, andererseits der Status der Gesundheit objektiviert werden.

Dies ist jedoch nicht unproblematisch: Beim Großteil der routinemäßig erhobenen Befunde handelt es sich um Zahlenwerte, die mithilfe von Referenzintervallen als "normal" oder "abnormal" klassifiziert werden. Wie eine kurze Internet-Recherche unter den Stichworten "Hund erhöhte Leberwerte" ergibt, pflegen Tierhalter, sobald sie Befundformulare mit abweichenden Werten in Händen halten, diverse Internetforen statt Experten zu konsultieren. Es werden munter (sinnlose) Tipps ausgetauscht, wie man minimal abweichende Labortestergebnisse wieder in die ihnen zugedachten Schranken - die "Normalbereiche" - verweisen kann.

Es ist erschütternd, zu lesen, welch große Besorgnis minimale Abweichungen auslösen, obwohl die Tierhalter sehen und beschreiben, dass es ihrem Liebling "eigentlich" gut geht! Daher ist es wichtig, abweichende Testergebnisse mit den Tierhaltern zu besprechen - wobei es nützlich ist, die beiden folgenden Begriffe zu klären:

1.1.1 Referenzwerte und Referenzintervall

Referenzwerte (früher Normalwerte) sind ein Bezugssystem, das sich sowohl auf die untersuchte, gesunde Population als auch auf die verwendete Untersuchungsmethode bezieht. Das Referenzintervall (RI, synonym Referenzbereich, früher Normalbereich), das vom oberen und unteren Referenzwert begrenzt wird, umfasst definitionsgemäß nur 95% aller Messwerte, die bei einer gesunden Population gefunden wurden.

Daraus folgt: Geringfügige Abweichungen vom Referenzintervall (Richtwert < 15%) sind bei klinisch unauffälligen Patienten kein zwingender Hinweis auf eine Erkrankung, sondern dürfen als Ausdruck der biologischen und analytischen Varianz interpretiert werden. Es ist keine Therapie notwendig!

Je mehr voneinander unabhängige Tests in einem Laborprofil enthalten sind, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit, dass ein Testergebnis außerhalb des Referenzbereichs liegt.

Erfolgt ein Test bei einem gesunden Patienten, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sein Testergebnis im RI liegt 95%. Werden hingegen 20 voneinander unabhängige Laborwerte bei einem gesunden Probanden bestimmt, besteht eine Chance von 64%, dass mehr als 1 Messwert außerhalb des RI liegt.

Merke

Daher kann bei über der Hälfte der gesunden Probanden, bei denen ein labordiagnostischer Rundumschlag erfolgt, mehr als ein Testergebnis außerhalb des Referenzintervalls liegen!

Rechenbeispiel: Diese Wahrscheinlichkeit berechnet sich wie folgt: Die Wahrscheinlichkeit, dass der Laborwert, wenn er an einem gesunden Probanden gemessen wird, innerhalb des RI liegt, ist 0,951. Für 20 voneinander unabhängige Werte gilt:
0,9520 (= 0,36; 1 - 0,36 = 0,64).

Zur Beurteilung der Größenordnung eines abweichenden Laborbefundes muss man entweder die kritische Differenz oder zumindest den analytischen Gesamtfehler der Bestimmungsmethode heranziehen (siehe 9. Gebot). Beide Kennzahlen sind - sofern es dazu Angaben in der Literatur gibt - im Quickfinder bei dem jeweiligen Test zitiert.

Merke

Labortestergebnisse müssen immer von einem Tierarzt im Zusammenhang mit Anamnese und klinischem Befund interpretiert werden. Eine dahingehende sachgerechte Aufklärung der Tierhalter fördert die Kundenbindung!

1.2 Laborprofile sind gut - durchdachte Indikationsstellungen für Labortests sind besser!

Die meisten Labortests werden im Rahmen von "Suchprofilen" oder "Organprofilen" angefordert. Überraschenderweise sind in diesen Laborprofilen häufig Tests enthalten, deren diagnostische Relevanz in der Literatur nicht nur nicht belegt, sondern sogar ausdrücklich bestritten wird. Ein Beispiel dafür ist die Bestimmung der Aktivität der a-Amylase zur Diagnose einer akuten Pankreatitis beim Hund, die in der Literatur als wenig aussagekräftig beschrieben wird. Überraschenderweise findet sich dieser Test in den Suchprofilen kommerzieller Anbieter, aber auch in Multi-Test-Einheiten für das Praxislabor. Dies ist unökonomisch und führt bei Abweichungen zu diagnostischen Wirrnissen.

Such- / Organprofile sollten als Leitfaden angesehen und gegebenenfalls ergänzt bzw. modifiziert werden. Ein Suchprofil könnte z.B. so aussehen:

• Glukose (GLU)

• Harnstoff (UREA)

• Kreatinin (KREA)

• Totalprotein (TP)

• Albumin (ALB)

• Kalzium (Ca)

• Phosphat (P)

• Natrium (Na+), Kalium (K+), Chlorid (Cl-)

• Alkalische Phosphatase (ALP), Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase (ALT), Glutamatdehydrogenase (GLDH)

• Lipase (LIP)

• Kreatinkinase (CK)

Auch die Anbieter sind angehalten, die Profile regelmäßig auf ihre Aussagekraft zu überprüfen und neuere Erkenntnisse einfließen zu lassen. Bei den großen Testprofilen ist es oft nicht ganz einfach, die Übersicht hinsichtlich der Indikationsstellungen und Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Tests zu behalten.

Der Abschnitt "Quickfinder" dieses Buches soll hier Abhilfe schaffen (Kap. ? 4). Dort werden die Eckdaten aller gängigen Labormesswerte hinsichtlich Pathophysiologie, Gefahrenwerte und häufige analytische Probleme beschrieben.

Führen Sie Einzeltests in der Praxis durch, so führt eine wohlfundierte Indikationsstellung für die Laboranalysen zu einer erhöhten "Trefferquote", die auch die Besitzer-Compliance für nachfolgende Maßnahmen erhöht.

Die Abschnitte "Wegweiser: Klinik Laborbefund" (Kap. ? 3.2) und "Wegweiser: Laborbefund Diagnose" (Kap. ? 3.3) sollen strukturierte diagnostische Abläufe in Form von Algorithmen veranschaulichen. Die Bestätigung einer Verdachtsdiagnose und der Ausschluss der dazugehörigen Differenzialdiagnosen sind immer noch die Königsdisziplin der Labordiagnostik ( ? Abb. 1.1).

Diagnostischer Prozess.

Abb. 1.1 

1.3 Ein Testergebnis ist nur so gut wie das Probenmaterial!

Weniger vornehm ausgedrückt gilt: "crap in - crap out!". Fehlerhaftes Probenmaterial führt zu fehlerhaften Befunden - auch wenn die Analysen mit hochwertigen Geräten von bestens ausgebildetem Personal erfolgen. Im Abschnitt "Labortechniken Schritt für Schritt" finden Sie praxistaugliche Anleitungen zur optimalen Aufbereitung verschiedenster Probenmaterialien. Angaben zur Stabilität der einzelnen Analysewerte finden sich im Quickfinder (Kap. ? 4).

1.4 Ohne sorgfältige Probenkennzeichnung keine eindeutige Befundzuordnung!

Eine falsche Probenkennzeichnung ist der häufigste Fehler, der sich unmittelbar negativ auf den Patienten auswirkt - sowohl in der Human- als auch Veterinärmedizin. Im günstigsten Fall muss man "nur" eine neue Probe gewinnen - im schlimmsten Fall kommt es zu Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen! Nur eine eindeutige Kennzeichnung der Probe erlaubt eine korrekte Zuordnung des Befundes. Erfolgen Stimulationstests, sind die Proben eindeutig als Basal- bzw. Stimulationswert zu kennzeichnen.

Merke

Werden von einem Patienten Feinnadelaspirate aus mehreren subkutanen Umfangsvermehrungen gewonnen, muss man die Lokalisation auf den Ausstrichen exakt vermerken, damit sich die Befunde korrekt zuordnen lassen!

1.5 Eine Zuweisungsdiagnose erhöht die Aussagekraft des Untersuchungsergebnisses!

Anders formuliert: Mit einer Zuweisungsdiagnose bekommen Sie "mehr für Ihr Geld". Die Plausibilitätskontrolle der erhobenen Messwerte ist eine qualitätssichernde Standardprozedur in kommerziellen Labors. Kann die Zuweisungsdiagnose hier einbezogen werden, lassen sich die Werte besser validieren und im Kommentar besser interpretieren.

Merke

Ganz besonders wichtig und nützlich sind Zuweisungsdiagnosen bei zytologischen...