Schweitzer Fachinformationen
Wenn es um professionelles Wissen geht, ist Schweitzer Fachinformationen wegweisend. Kunden aus Recht und Beratung sowie Unternehmen, öffentliche Verwaltungen und Bibliotheken erhalten komplette Lösungen zum Beschaffen, Verwalten und Nutzen von digitalen und gedruckten Medien.
Ultraschallgesteuerte periphere Regionalanästhesie bei Erwachsenen und Kindern
Schritt für Schritt werden die verschiedenen Zugangswege und schmerztherapeutischen Techniken bei Plexus- und Nervenblockaden erläutert, von der Anatomie über die Nervenstimulation bis hin zu den ultraschallgesteuerten Blockaden.
Zusätzlich zu den Standard-Zugangswegen bietet dieser umfassende Atlas auch Alternativen, mit denen der erfahrene Anwender sein klinisches Spektrum erweitern kann.
Neu in der 4. Auflage
Die langjährige Erfahrung und das enorme Praxiswissen von Gisela Meier und Johannes Büttner sind im gesamten Buch spürbar. Mit der inhaltlichen Ausweitung und Fokussierung auf die ultraschallgesteuerten Blockaden wurde das Autorenteam erweitert: Thomas Wiesmann und Paul Kessler widmen sich seit vielen Jahren der Regionalanästhesie und vertreten diese in wichtigen nationalen und internationalen Gremien und Gesellschaften.
Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.
Online-Zusatzmaterial
Das Online-Zusatzmaterial enthält Videos und Abbildungen zum Thema und kann unter dem folgenden QR-Code abgerufen werden.
QR-Code zum Online-Zusatzmaterial.
B-Mode (Brightness Mode) Jedes vom Schallkopf empfangene Signal wird abhängig von der Amplitude (Intensität) in einem bestimmten Grauton dargestellt. Der B-Mode wird nur in Verbindung mit dem 2D-Echtzeitmodus (2D-Realtime) verwendet. Hierbei wird aus den zahlreichen ausgesendeten und wieder empfangenen Ultraschallwellen ein zweidimensionales Schnittbild zusammengesetzt ( ? Abb. 1.1). Abhängig von der Eindringtiefe und dem Sondentyp können nur einige wenige Bilder oder bis zu über 200 Schnittbilder pro Sekunde dargestellt werden.
Darstellung der Ellenbeuge im B-Mode (2D-Echtzeitmodus).
Abb. 1.1
1=A. brachialis
2=N. medianus
M-Mode (oder TM-Mode, "Time" Motion) Ein Strahl wird bei einer hohen Impulswiederholungsfrequenz ausgesendet (1000-5000/s). Die Amplituden der empfangenen Signale werden auf der vertikalen Achse (eindimensional) in unterschiedlichen Grautönen dargestellt, die horizontale Achse ist die Zeitachse, auf der die über die Zeit empfangenen Signale entsprechend der Frequenz in kurzen Abständen nacheinander dargestellt werden.
Merke
Der M-Mode spielt bei der Durchführung der Regionalanästhesie mit Ultraschall praktisch keine Rolle.
Der M-Mode kann bei der Diagnostik eines Pneumothorax (s.u.) hilfreich sein. Bei dem normalen Gleiten der Pleura visceralis entlang der Pleura parietalis ist unterhalb der Pleura im M-Mode ein homogenes, granuläres Muster auszumachen - im Gegensatz zu den horizontalen Linien, die oberhalb der Pleura im unbewegten Gewebe zu erkennen sind ( ? Abb. 1.2). Liegt ein Pneumothorax vor, so wird das granuläre Muster unterhalb der Pleura durch horizontale Linien ersetzt ( ? Abb. 1.3).
Darstellung der intakten Pleura im M-Mode.
Abb. 1.2
Abb. 1.2a Kleines Bild oben: Darstellung der Pleura im B-Mode mit Andeutung des Schallstrahls, in dem der M-Mode aufgenommen wird.
Abb. 1.2b Darstellung der intakten Pleura im M-Mode mit Beschriftung.
1=Pleura
2=Schallstrahl, mit dem der M-Mode aufgenommen wird
Darstellung der Pleura bei Pneumothorax.
Abb. 1.3
Es werden Linearschallköpfe (Linear Array) und Konvexschallköpfe (Curved Array) verwendet ( ? Abb. 1.4).
Linear- und Konvexschallkopf.
Abb. 1.4
Linearschallkopf Der Standardschallkopf ist der hochfrequente Linearschallkopf. In der Regel handelt es sich um einen Multifrequenzschallkopf (z.B. 4,0-16 MHz) mit der Möglichkeit, die Frequenz je nach erforderlicher Eindringtiefe zu variieren. Eine Sonderform der hochfrequenten Linearsonde ist der sog. Hockeystick-Linearschallkopf, der aufgrund seiner Konfiguration bei kleinen anatomischen Verhältnissen eingesetzt werden kann. Moderne multifrequente lineare Breitbandschallköpfe arbeiten mit einer elektronischen Phased-Array-Technik. Diese ermöglicht eine Schallausrichtung in unterschiedlichen Winkeln (sektorförmige Abtastung durch elektronischen Schwenk sowohl im Sende- als auch im Empfangsfeld).
Konvexschallkopf Für Blockaden tiefer gelegener Nerven wird der Konvexschallkopf verwendet (2,0-6,0 MHz).
Tipps und Tricks
Je höher die Schallfrequenz, desto besser ist das Auflösungsvermögen - aber desto geringer ist die Eindringtiefe.
Die Ultraschallgeräte der neueren Generation verfügen über zahlreiche Möglichkeiten zur Bildoptimierung, einige davon seien hier erwähnt, die Bezeichnungen sind bezogen auf die herstellenden Firmen teilweise unterschiedlich. Dabei besitzen die neueren Geräte zunehmend eine Touchscreen-Steuerung.
Die Eindringtiefe sollte auf die darzustellenden Strukturen abgestimmt sein. Mit zunehmender Eindringtiefe kommt es zu einer Abschwächung der Amplitude und damit zu einer schlechteren Bildqualität. Hohe Frequenzen unterliegen einer starken Abschwächung und penetrieren das Gewebe daher schlechter, niedrige Frequenzen werden bei der Penetration durch das Gewebe weniger abgeschwächt, dienen damit eher der Darstellung tieferer Strukturen.
Frequenz= Schallabschwächung
Schallabschwächung= Penetration
Je höher die verwendete Frequenz, desto höher die Auflösung!
Es sollte immer die höchstmögliche Frequenz gewählt werden, die bei der erforderlichen Eindringtiefe noch ein verwertbares Bild ermöglicht.
Das Zielobjekt sollte bei der Durchführung peripherer regionaler Blockaden etwa im Mittelfeld liegen!
Zur Frequenz ist auch die Eindringtiefe zu beachten.
Hohe Frequenz=hohe Auflösung, begrenzte Eindringtiefe.
Niedrige Frequenz=größere Eindringtiefe, schlechtere Auflösung.
Hochfrequenzbereich (z.B. 8-12 MHz) Optimal für Eindringtiefen von 3-4 cm, z.B. zervikal, paravertebral, PECs, interskalenär, supraklavikulär, axillär, Fascia iliaca femoral, Adduktor-Kanal, periphere Nerven obere Extremität.
Mittelfrequenzbereich (z.B. 6-10 MHz) Optimal für Eindringtiefen von 4-8 cm, z.B. axillär, infraklavikulär, femoral bei Adipösen, distaler Ischiadikusblock.
Niedrigfrequenzbereich (z.B. 2-5 MHz) Optimal für Eindringtiefen von >8 cm, z.B. proximale Ischiadikusblockaden, Psoasblock, Quadratus-lumborum, Erector-spinae-Plane lumbal.
Mittels der "Gain-Funktion" werden die zum Gerät zurückkehrenden Signale verstärkt. Die Verstärkung bestimmt, wie hell (hyperechogen) bzw. dunkel (hypoechogen) das Bild sich auf dem Schirm darstellt. Es kann eine gleichmäßige Verstärkung aller empfangenen Signale verändert werden (Overall Gain). Eine zu hohe Gesamtverstärkung führt zu einer Überstrahlung des Bildes und sollte vermieden werden!
Als Richtwert sollte die Flüssigkeit in den Gefäßen schwarz dargestellt sein.
Über die in fast allen Ultraschallgeräten vorhandenen "Schieberegler" (Time Gain Compensation, TGC) können die aus den verschiedenen Tiefen zurückkehrenden Signale unterschiedlich verstärkt werden. Dies ermöglicht eine zunehmende Verstärkung der aus den tieferen Schichten zurückkehrenden abgeschwächten Signale. So kann ein homogenes Bild hergestellt werden.
Die modernen Ultraschallgeräte verfügen in der Regel über eine automatische Bildoptimierung, die einen bestmöglichen Ausgleich zwischen der eingestellten Gesamtverstärkung und der Tiefenkompensation herstellt. Diese macht insbesondere eine individuelle Einstellung der Schieberegler überflüssig (stehen bei Aktivierung der automatischen Bildoptimierung alle auf dem gleichen Level).
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