1 Grundlagen

1.1 Einführung

• Die Echokardiografie ist aufgrund ihrer hohen Informationsdichte, der ubiquitären Verfügbarkeit und nicht zuletzt durch die stetig verbesserte Bilddarstellung zu der zentralen diagnostischen Methode in der Kardiologie avanciert. Sowohl zur Klärung akuter kardialer Erkrankungen als auch zur Verlaufskontrolle und Optimierung therapeutischer Strategien leistet dieses Verfahren unschätzbare Dienste.

• Die Grundlage der echokardiografischen Diagnostik ist die zweidimensionale Darstellung kardialer Strukturen, wobei die Darstellung der Ventrikel und der Klappenapparate im Vordergrund stehen.

Abb. 1.1 Zweidimensionale Darstellung des Herzens in der apikalen Schnittebene (sogenannter 4-Kammerblick).

• Über die verschiedenen Zugangswege zum Herzen (parasternales und apikales Fenster, suprasternales und subkostales Fenster) kann das Herz aus verschiedenen Perspektiven betrachtet werden, um die Darstellung relevanter Details zu optimieren.

Abb. 1.2 Darstellung des Herzens im parasternalen Fenster.

• Die zeitlichen Abläufe bewegter kardialer Strukturen können an einem eindimensionalen Ultraschallstrahl auf der Zeitachse dargestellt werden, sogenanntes M-Mode (M = motion).

Abb. 1.3 M-Mode über dem linken Ventrikel, die systolische Kontraktion ist auf der Zeitachse aufgetragen.

• Mittels Flussanalyse nach dem Doppler-Prinzip ist neben der bildlichen Darstellung kardialer Strukturen auch die Funktionsanalyse der intrakardialen Blutströmungen möglich. Die Flussanalyse kann in einem definierten Fenster im zweidimensionalen Bild wählbar sein, sogenannter pw-Doppler (pw = pulsed wave).

Abb. 1.4 Punktuelle Flussanalyse, sogenannter pw-Doppler über der Mitralklappe.

• Die Flussanalyse kann auch durch die Erfassung sämtlicher Blutstrombeschleunigungen anhand eines eindimensionalen Strahls abgebildet werden, sogenannter cw-Doppler (cw = continuous wave). Dieses Verfahren bietet sich insbesondere bei höheren Strömungsgeschwindigkeiten an.

Abb. 1.5 Lage eines cw-Messstrahls über einer Aortenklappenstenose mit resultierendem Flussprofil in der Zeitachse.

• In frei wählbaren Fenstern kann man die Geschwindigkeitsanalyse dem zweidimensionalen Bild überlagern, sogenannter Farbdoppler.

Abb. 1.6 Farbdoppler des rechts- und linksventrikulären Einstroms über den Segelklappen.

• Der Farbdoppler bietet die beste Übersicht über die Blutströmungen und ist Ausgangspunkt für die Funktionsanalyse intrakardialer Strukturen.

1.2 Die echokardiografische Standarduntersuchung

1.2.1 Vorbereitung

• Anlage des EKG.

• Für die echokardiografische Darstellung in den parasternalen und apikalen Fenstern Linksseitenlagerung des Patienten, der Oberkörper sollte um etwa 30° angehoben sein, der linke Arm wird hinter dem Kopf verschränkt.

• Parasternales Fenster: Der Schallkopf wird interkostal im 2. oder 3. ICR links an den Sternalrand geführt, bis kardiale Strukturen sichtbar werden. Der Schallkopf zielt dabei fast senkrecht auf die Wirbelsäule.

Abb. 1.7 Anlotpunkt für das parasternale Fenster.

• Apikales Fenster: Der Schallkopf wird im 5. oder 6. ICR links in Höhe der Medioclavicularlinie im Bereich des tastbaren Herzspitzenstoßes aufgesetzt und zielt auf das rechte Schulterblatt.

Abb. 1.8 Anlotpunkt für das apikale Fenster.

• Suprasternales Fenster: Der Patient/die Patientin in Rückenlage rekliniert den Kopf. Der Schallkopf wird suprasternal in der Jugulargrube aufgesetzt und zielt auf die Lendenwirbelsäule.

Abb. 1.9 Anlotpunkt für das suprasternale Fenster.

• Subkostales Fenster: Der Schallkopf wird in der Regio epigastrica unterhalb des medialen linken Rippenbogens bzw. unterhalb des Xiphoids aufgesetzt und zielt auf das linke Schulterblatt.

Abb. 1.10 Anlotpunkt für das subkostale Fenster.

1.2.2 Parasternales Fenster: B-Mode in Aortenklappenhöhe

• Praktisches Vorgehen: Aufsetzen des Schallkopfes im 2. oder 3. Interkostalraum links parasternal. Die Schallebene verläuft auf einer gedachten Verbindungslinie von der rechten Schulter zur linken Hüfte.

Abb. 1.11 Schallkopfposition und Schnittebene der parasternalen langen Achse (synonym verwendeter Begriff Ebene).

Abb. 1.12 LVOT in die Mitte eines (gedachten) Dreiecks aus AO, LA und LV schreiben. RV = rechter Ventrikel, LV = linker Ventrikel, LA = linker Vorhof, AO = Aorta, LVOT = linksventrikulärer Ausflusstrakt.

• Optimale Bildeinstellung: Gut sichtbares Perikard bzw. linker Vorhof um unteren Bildrand. Im rechten Winkel zum Schallstrahl verlaufendes Myokard. Deutlich abgrenzbare Aortenklappen.

Abb. 1.13 Parasternale lange Achse. RV = Rechter Ventrikel, LV = Linker Ventrikel, 1 = Anteriores Mitralsegel, 2 = Posteriores Mitralsegel.

• Typische Befunde in der parasternalen langen Achse:

  • Klappenverdickung und -verkalkung bei Aortenklappenstenose ( ? Abb. 1.14).

  • Linksventrikuläre Hypertrophie z.B. bei hypertropher Kardiomyopathie ( ? Abb. 1.15).

  • In dieser Ebene lassen sich myxoide Degenerationen der mittleren Mitralklappenanteile mit Prolaps der mittleren Mitralklappenanteile sehr gut darstellen ( ? Abb. 1.16).

  • Messung der Breite des LVOT.

  • Dorsal des linken Vorhofs und Ventrikels kann in Höhe der AV-Ebene die Aorta descendens im Querschnitt sichtbar sein.

Abb. 1.14 Aortenklappenstenose in der parasternalen langen Achse.

Abb. 1.15 Hypertrophe Kardiomyopathie in der langen parasternalen Achse mit ausgeprägter Verdickung der linksventrikulären Muskulatur. RV = rechter Ventrikel, LV = linker Ventrikel, LA = linker Vorhof, AO = Aorta.

Abb. 1.16 Mitralklappenprolaps des posterioren Segels. RV = rechter Ventrikel, LV = linker Ventrikel, LA = linker Vorhof, AO = Aorta.

1.2.3 Parasternale lange Achse: M-Mode in Aortenklappenhöhe

• Die eindimensionale Darstellung erlaubt die detaillierte Analyse bewegter Strukturen in der Zeitachse. In der parasternalen langen Achse wird der M-Mode zur Dokumentation der Aorten- und genutzt.

• Praktisches...