1 Allgemeines

1.1 Indikationen und Kontraindikationen

Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) ist das Standardverfahren zur Untersuchung des oberen Gastrointestinaltraktes. Sie ermöglicht in einem Arbeitsgang die makroskopische Beurteilung sowie die Gewinnung von Gewebe und erlaubt eine Vielzahl sowohl elektiver als auch notfallmäßiger therapeutischer Interventionen. Wesentliche Aspekte zur Indikationsstellung und Durchführung sind in den letzten Jahren in verschiedenen S2k und S3 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) evidenz- und konsensbasiert zusammengefasst worden. Darüber hinaus ist auf Guidelines und Positionspapiere der Europäischen Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (ESGE) zu verweisen. Die jeweils aktuellen Fassungen sind unter http://www.dgvs.de und http://www.esge.com einzusehen ( ? Tab. 1.1 ).

Tab. 1.1 Leitlinien der DGVS mit Bezug zur Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes.

Typ

Titel (Kurzform)

Gültige Fassung

Update

S2k

Gastroösophageale Refluxkrankheit

2014

in Arbeit

S2k

Helicobacter pylori

2016

in Arbeit

S3

Ösophaguskarzinome

2021

-

S3

Magenkarzinom

2019

-

S3

Sedierung in der Endoskopie

2014

in Arbeit

S2k

Qualitätsanforderungen in der Endoskopie

2015

in Arbeit

S2k

Leitlinie Gastrointestinale Blutung

2022

-

1.1.1 Kontraindikationen

Eine Kontraindikation zur ÖGD besteht formal bei einem nicht nüchternen Patienten, die Notfalluntersuchung ist davon ausgeschlossen und entsprechend zu definieren. Das gilt im Übrigen auch für die Untersuchung ohne Einwilligung. Die Abwendung einer unmittelbar lebensbedrohlichen Situation ist z.B. bei einer sichtbaren gastrointestinalen Blutung oft recht klar zu belegen. Die Vermeidung eines irreversiblen Schadens als Rechtfertigung für eine Untersuchung ohne Einverständnis bedarf einer sehr sorgfältigen Begründung. Der Begriff der "relativen Kontraindikation" sollte nicht mehr verwendet werden. Bisher wurden kardiale oder respiratorische Dekompensationszustände in diesem Zusammenhang genannt. Davon abgesehen, dass in jedem Fall versucht werden wird, das Befinden dieser Patienten kurzfristig zu verbessern, wird bei chronischen Insuffizienz-Zuständen immer abzuschätzen sein, von welchem Problem die größte Bedrohung ausgeht. Es sind also die verschiedenen spezifischen Risiken für den Patienten in Relation zueinander zu setzen. In diesem Sinne ist also eher von einer kritischen Auseinandersetzung mit der Indikation zur ÖGD als von "relativer Kontraindikation" zu sprechen.

1.2 Risiken und Komplikationen

Die Rate ernsthafter Komplikationen der diagnostischen ÖGD ist gering und liegt im Promillebereich ( ? Tab. 1.2 ). Die Mortalitätsrate ist nochmals deutlich geringer, sie wird in großen Übersichten mit <0,01% angegeben.

Tab. 1.2 Komplikationsraten der ÖGD.

Komplikation

Komplikationsrate

Anteil an Gesamtkomplikationen

kardial

1:2000

60%

pulmonal

1:4000

30%

Perforation/Blutung

1:15000

9%

Infektion

1:50000

1%

Dabei ist hervorzuheben, dass die Komplikationen zumeist nicht den Gastrointestinaltrakt selbst betreffen, sondern respiratorische oder kardiovaskuläre Zwischenfälle darstellen, insbesondere bei entsprechend vorerkrankten Patienten. Unter Verwendung der modernen Videoendoskopie sind die Risiken einer diagnostischen ÖGD verschwindend gering. Als relevant sollte allerdings die Aspiration bei Untersuchungen eines nicht nüchternen Patienten erwähnt werden. Im Wesentlichen sind allgemeine Risiken in Verbindung mit der Sedierung und untersuchungsspezifische Risiken im Zusammenhang mit einer möglichen Intervention zu unterscheiden.

1.2.1 Sedierung

Eine Untersuchung ohne Sedierung stellt mittlerweile eine große Ausnahme dar. Mit der Einführung von Propofol in die Routine-Endoskopie hat sich der Patientenkomfort deutlich verbessert, allerdings ergaben sich damit auch neue spezifische Risikosituationen. Formal und gemäß Roter Liste handelt es sich bei Propofol um ein "Injektionsanästhetikum" und nicht um ein "Kurzhypnotikum", wie das Midazolam. Es bleibt fachübergreifend nicht unumstritten, Propofol als Sedativum zu bezeichnen. Mit der Verabschiedung einer S3 Leitlinie "Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie" im Jahr 2008, aktuelle Revision von 2014, wurde Rechtssicherheit für die Anwendung außerhalb des Verantwortungsbereichs der Anästhesie hergestellt, sowohl für die Applikation durch Ärzte, aber auch durch geschultes Pflegepersonal. Der Begriff NAPS wird dabei synonym sowohl spezifisch als "Nurse-administered propofol sedation", als auch generell "Non-aneasthesiological-administered propofol sedation" verwendet. Maßgeblich ist darauf zu verweisen, dass die zitierte Leitlinie festlegt, dass die Sedierung von einer Person durchgeführt wird, die ausschließlich dafür zuständig ist (d.h. nicht an der Untersuchung an sich beteiligt sein darf) und in der Anwendung von z.B. Propofol nachweislich geschult und erfahren ist. Das wird in der Regel bedeuten, dass 3 Personen bei der Untersuchung zugegen sind.

Das fettreiche Lösungsmittel von Propofol, welches bei unsachgemäßem Umgang schnell bakteriell kontaminiert sein kann, führt häufig zu Venenreizungen. Ebenso zu beachten sind mögliche allergische Reaktionen, die diesbezügliche Klärung im Aufklärungsgespräch ist obligat. Neben Hypoxämien durch Atemdepression können bei der Anwendung typischerweise Hypotonien und Bradykardien auftreten. Für Propofol gibt es kein Antidot. Umso mehr notwendig ist die vorbereitende Risikoabschätzung, wie dies auch bei anderen Methoden der Sedierung (Midazolam) grundsätzlich erforderlich ist. Empfehlungen zur möglichen Untersuchung mit anästhesiologischer Begleitung, was sowohl die anästhesiologisch betreute Analgosedierung als auch die Intubationsnarkose einschließt, basieren zum einen auf...