2 Grundlagen der Schmerztherapie und Symptomlinderung

2.1 Epidemiologie und Messinstrumente

2.1.1 Epidemiologie von Schmerzen in der Palliativsituation

Sascha Weber; frühere Bearbeitung: Rita Laufenberg-Feldmann

Frage 33

Wie häufig treten in Deutschland Krebsneuerkrankungen jährlich auf?

Die Zahl der Krebsneuerkrankungen lag 2019 bei 502655 und im Vergleich zu den Vorjahren steigt die Zahl der Neuerkrankungen weiter an. Gleichzeitig ist die Sterberate zwischen 2009 und 2019 bei Männern um 12% und bei Frauen um 5% zurückgegangen.

Die absolute Zahl der Neuerkrankungen an Krebs hat sich seit Anfang der 1970er-Jahre in Deutschland fast verdoppelt. Eine wesentliche Ursache ist in der demografischen Alterung der Bevölkerung in diesem Zeitraum zu sehen. Rund 1,6 Mio. Menschen leben in Deutschland mit einer Krebserkrankung, die in den letzten 5 Jahren diagnostiziert wurde.

Frage 34

Von welchen Faktoren hängt die Schmerzprävalenz ab?

Einerseits ist die Schmerzprävalenz abhängig vom Krankheitsstadium, andererseits auch von der Art und Lokalisation des Primärtumors sowie dem Ausmaß der Metastasierung und der Art und Intensität der krankheitsmodifizierenden Therapie.

Neben krebsbedingten Schmerzen spielen auch Schmerzen, die durch andere chronische oder akute Erkrankungen bedingt sind, eine Rolle in der Palliativsituation. Hierzu zählen beispielsweise Nervenerkrankungen, Spastiken, arthrosebedingte Schmerzen oder Kopf- und Rückenschmerzen.

Frage 35

Wie häufig treten Schmerzen im Rahmen einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung auf?

Das Auftreten von Dauerschmerzen wird im Rahmen einer fortschreitenden Tumorerkrankung mit 20-40% als häufigstes Erstsymptom berichtet. Im weiteren Verlauf leiden 70-80 % der Patienten an mittleren bis starken Tumorschmerzen.

Es fehlen weiterhin epidemiologische Daten aus großen Kollektiven, die Aussagen zu Häufigkeit, Intensität und zeitlichem Auftreten von Schmerzen bei unterschiedlichen Krebserkrankungen liefern. In einer Metaanalyse, in der 28 epidemiologische Untersuchungen geprüft wurden, lagen die Patientenzahlen lediglich in 2 Erhebungen bei über 10000 Patienten. Die meisten Daten stammen aus einzelnen schmerztherapeutischen und onkologischen Zentren, die jeweils nur ein eng umschriebenes Patientenkollektiv beschreiben.

Frage 36

Sind Schmerzen auf das Endstadium einer Tumorerkrankung beschränkt?

Schmerzen können, abhängig von der zugrunde liegenden Tumorerkrankung und dem Tumorstadium, ein Frühsymptom sein. Bis zu 49% der Patienten mit Malignomen der Mamma oder der Prostata sowie Patienten mit kolorektalen Tumoren leiden bereits bei Diagnosestellung unter Schmerzen. Im Verlauf der Tumorerkrankung nimmt die Häufigkeit von Schmerzen zu.

Die Schmerzprävalenz ist auch von der Art und Lokalisation des Primärtumors sowie vom Ausmaß der Metastasierung und Behandlung abhängig. So treten bei Leukämien und Lymphomen im fortgeschrittenen Krankheitsstadium Schmerzen im Vergleich zum Pankreaskarzinom weniger häufig auf.

Frage 37

Wie viel Prozent der Tumorschmerzpatienten erhalten eine zufriedenstellende Schmerztherapie?

Trotz der Verfügbarkeit von Opioiden und Leitlinien zur Behandlung von Tumorschmerzen erfolgt bei rund 40% der Patienten keine adäquate schmerzlindernde Therapie. In einer aktuellen systematischen Literaturübersicht von Roberto et al. ? [196] aus dem Jahr 2022 konnte gezeigt werden, dass die Anzahl der nicht adäquat behandelten Tumorpatienten im Vergleich zu Vorjahren in jüngster Zeit zunimmt. Für Deutschland liegen keine aktuellen Untersuchungen hierzu vor.

Gründe für die weiterhin nicht ausreichende Schmerzbehandlung sind beispielsweise mangelnde Kenntnisse der Behandler von der Ätiologie des Tumorschmerzes und die fehlende Anwendung von Therapiestandards, aber auch die latente Unterversorgung durch eine zu niedrige Anzahl erfahrener Therapeuten. Hierzu zählen vor allem auch die Anpassung der Opioiddosen im Krankheitsverlauf. Darüber hinaus spielen Vorurteile von Behandler, Patient und Angehörigen gegenüber der Schmerztherapie (gerade mit Opioiden) eine Rolle. Bei einzelnen Tumorentitäten zeigt sich zudem, dass selbst unter hochdosierter Gabe von Analgetika und Koanalgetika die Schmerzen nicht auf ein erträgliches Niveau gesenkt werden können. In Ländern mit niedrigem bis mittlerem sozioökonomischem Status ist zudem der Zugang zu Analgetika und Koanalgetika beschränkt.

Frage 38

Welche Ursachen für eine unzureichende Schmerztherapie spielen ebenfalls eine Rolle?

Die Schmerzintensität wird unterschätzt, das Dosisintervall wird zu lang, die Dosierung zu niedrig gewählt, Koanalgetika werden nicht genutzt und auch der Einsatz von speziellen Verfahren wird nicht bedacht.

Mithilfe eines Behandlungsplans, der dem Patienten ausgehändigt wird, lassen sich Fehler im Dosierungsintervall minimieren und durch Einsatz eines Schmerztagebuchs die Einnahmeintervalle sowie das Auftreten von Schmerzen dokumentieren. Dadurch können die Patienten geschult werden und der Behandler erhält wichtige Hinweise, z.?B. über das Auftreten von Durchbruchschmerzen. Mit der Anwendung geeigneter Messinstrumente, einer guten klinischen Untersuchung mit ggf. zusätzlichen bildgebenden Verfahren und elektrophysiologischen Untersuchungen können die Ätiologie der Schmerzen eingegrenzt und eine individuelle Therapie angepasst werden. Im Einzelfall kann die Anwendung eines invasiven Verfahrens hilfreich sein.

Frage 39

Wie häufig wird das Symptom "Schmerz" von Patienten bei der Aufnahme auf eine Palliativstation angegeben?

Etwa 32% der Patienten geben starke Schmerzen bei der Aufnahme auf eine Palliativstation an, 25% beschreiben zu diesem Zeitpunkt moderate Schmerzen.

Neben körperlichen Symptomen wurden in einer repräsentativen Erhebung ? [47] auch weitere Symptome von den Patienten selbst bewertet. Dabei spielen psychologische (beispielsweise Angst, Panik und Hilflosigkeit) und soziale Probleme eine Rolle, ebenso die häusliche Versorgung.

Frage 40

Welche körperlichen Symptome neben Schmerz werden von den Patienten bei der Aufnahme angegeben?

Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen und Obstipation werden mit einer Häufigkeit zwischen 14 und 23% bei der Aufnahme vom Patienten angegeben.

Frage 41

Wie häufig treten Durchbruchschmerzen (Breakthrough Cancer Pain) bei Krebspatienten auf?

Die Prävalenz von Durchbruchschmerzen wird mit 19-95% für verschiedene Patientengruppen angegeben. Diese große Spannweite gibt Hinweise auf unterschiedliche Definitionen und weitere Einflussfaktoren.

Auch in diesem Zusammenhang fehlen Untersuchungen an großen Populationen. Durchbruchschmerzen treten häufiger bei Patienten im fortgeschrittenen Krankheitsstadium auf, aber auch bei Patienten mit niedrigem Karnofsky Performance Status, bei Patienten mit Wirbelsäulenschmerzen und schließlich bei Schmerzen, die durch eine Schädigung des Nervenplexus hervorgerufen werden.

2.1.2 Messinstrumente

Katharina Schütte; frühere Bearbeitung: Rainer Sabatowski

Frage 42

Wozu werden Messinstrumente in der Palliativmedizin verwendet?

Messinstrumente werden zur Erfassung von Symptomen und Belastungen sowohl von Patienten als auch von deren Angehörigen verwendet. Sie dienen zum einen dem palliativmedizinischen Screening und Assessment als auch der Qualitätssicherung.

Beim Screening geht es darum, die Palliativpatienten zu identifizieren, die aufgrund ihrer Symptomschwere und Belastetheit von einer Palliativversorgung profitieren. Es sollten Messinstrumente verwendet werden, die einfach anwendbar sind und die Belastung von Patienten unter palliativmedizinischen Gesichtspunkten (in verschiedenen Dimensionen) bevorzugt durch Selbstauskunft des Patienten erfassen.

Das Assessment ist wesentlich ausführlicher und aufwendiger. Es wird bei der Aufnahme in die Palliativversorgung durchgeführt. Hier werden verschiedene Messinstrumente zur Symptomintensität, psychosozialen Belastetheit, Selbsthilfefähigkeit und zur sozialen Situation/Einbindung angewendet. Aus den Ergebnissen leitet sich die Erstellung eines Behandlungsplanes ab. Mit dem Assessment wird auch der Behandlungsaufwand dargestellt.

In der Qualitätssicherung wird die Wirksamkeit einer Intervention in der Palliativversorgung untersucht. Die Outcome-Kategorien umfassen alle 4 Dimensionen der Palliativmedizin. Es handelt sich meistens um patientenbezogene Endpunkte wie Lebensqualität sowie um Veränderungen von Symptomen zwischen Aufnahme und ...