Pflegehilfe und Pflegeassistenz

2          Krankenbeobachtung

Einführung

Für eine gute Pflege ist ein genaues Beobachten des Pflegeempfängers sehr wichtig.

Der Pflegeempfänger sollte möglichst offen und vorurteilsfrei gesehen werden.

Interesse, Aufmerksamkeit, Erfahrungen (bereits gemachte und die Bereitschaft neue zu gewinnen), Einfühlungsvermögen, genügend Zeit und Vorwissen erleichtern die Arbeit.

Wichtiges ist von Unwichtigem zu trennen und unsere Beobachtungen sind exakt zu dokumentieren. Für diese Aufgabe stehen uns unsere Augen, unsere Ohren, unsere Nase, unsere Hände und Hilfsmittel wie Waage, Messband, Thermometer und Blutdruckmessgerät etc. zur Verfügung.

Sie alle dienen zur Erfassung von Informationen über den Pflegeempfänger und helfen uns, so gut wie möglich auf dessen Bedürfnisse zu reagieren. Je mehr Informationen wir haben, desto eher ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Pflegeempfänger und Pflegenden möglich.

Es kann bei jedem Zusammensein mit dem Pflegeempfänger beobachtet werden. Das Wohlbefinden des Pflegeempfängers, ein frühzeitiges Erkennen von Problemen und Ressourcen und eventuelle Pflegeziele können so viel eher erreicht werden.

Stress, Übermüdung, Ekel oder Antipathie (Widerwillen/Abneigung gegen Menschen oder Dinge) verhindern eine gute Krankenbeobachtung.

2.1       Informationsaufnahme über unsere Sinne

Augen

  Farbveränderungen

  Hautveränderungen

  Formveränderungen

Hände

  Temperatur

  Hautveränderungen

  Puls

Ohren

  Atemgeräusche

  Schmerzäußerungen

  Stimmveränderungen

  Darmgeräusche

  Geräusche von Maschinen

Nase

  Gerüche von Ausscheidungen

  Atemgerüche

  Gerüche von Ausdünstungen

Viele Ursachen, z. B. Angst oder Schmerz, haben oft Auswirkungen auf die Veränderung von mehreren Merkmalen.

2.2       Informationsaufnahme über Hilfsmittel

Hierzu dienen u. a. Thermometer, Waage, Messband, Blutdruckmessgerät/Stethoskop und Blutzuckermessgerät.

2.3       Grundsätze der Krankenbeobachtung

Alle wichtigen Beobachtungen müssen für Nachfragen mit dem Namen der Pflegekraft dokumentiert werden, um sie auch anderen Pflegekräften oder Ärzten zugänglich zu machen, Veränderungen zu erkennen und eventuell Maßnahmen ergreifen zu können.

2.3.1     Beobachtung der Vitalfunktionen

  Temperatur

  Bewusstsein ( Kap. 2.3.6 Bewusstseinslage)

  Atmung ( Kap. 2 Die Atmungsorgane)

  Puls/Blutdruck( Kap. 4 Das Herz-Kreislauf-System)

2.3.2     Allgemeinzustand

Konstitution

  Normal

  Muskulös

  Kachektisch (krankhaft stark abgemagert)

  Adipös (fettleibig)

Körpergröße

Pflegeempfänger werden immer barfuß, in aufrechter Position und etwa zur gleichen Tageszeit an einer Wand oder einer Schiene gemessen.

Körperhygiene

  Gerüche:

-  Die Wahrnehmung von Gerüchen ist sehr unterschiedlich. Körpergeruch entsteht nicht durch frischen Schweiß, sondern erst durch dessen Zersetzung.

  Haare

  Fingernägel

  Zähne

  Haut

Mobilität

Die Körperhaltung und die Muskelspannung sind bei gesunden Menschen willentlich beeinflussbar bzw. der Situation angepasst.

  Passive Lage im Bett: Erschöpfung, schlechter Allgemeinzustand (AZ), Schlaganfall, Schock, Ohnmacht

  Seitliche Lage oder Rückenlage mit hoch angezogenen Beinen: Magen- und Darmschmerzen, Entzündung des Bauchfells, Angst

  Rechte Seitenlage mit angezogenem rechten Oberschenkel: Eventuell Blinddarmentzündung

  Aufrechtes Sitzen mit nach vorn abgestützten Armen: Atemnot, Asthma

  Gebeugtes Sitzen: Depressive Verstimmung, Müdigkeit/Erschöpfung, eine Muskelerkrankung, Schmerzen u. a.

  Schonhaltung zur Vermeidung bestimmter Bewegungen: Schmerzen führen zu einer Einschränkung der Beweglichkeit des betroffenen Körperteils.

Beweglichkeit

Die Bewegungen eines gesunden Menschen sind nicht eingeschränkt und nicht unwillkürlich (außer Reflexe).

  Tremor (rasch aufeinanderfolgende rhythmische Zuckungen): u. a. bei Morbus Parkinson

  Zittern: z. B. bei Alkoholikern, Ermüdung, Angst, Kältegefühl, Morbus Parkinson

  Kurz andauernde Muskelkrämpfe oder Schüttelbewegungen: Hirnerkrankungen, Parkinson, Verletzungen, Epilepsie, Vergiftungen

  Gezielte Bewegungen sind nicht oder nur schlecht möglich: Schlaganfall, Morbus Parkinson, Drogen, Medikamente

  Bewegungen werden über längere Zeit pausenlos wiederholt: Erkrankungen des Nervensystems, Demenz

  Plötzliche unkontrollierte Bewegungen: Entstehung eines Krampfes, Schlaganfall

  Eingeschränkte oder nicht mögliche Bewegungen (Lähmungen): Verschleiß, verschiedene Erkrankungen von Gelenken und Wirbelsäule, eingeschränkte Beweglichkeit durch eine unnormale Gelenkstellung aufgrund einer längeren Ruhigstellung des Gelenkes

Aktivität

Gestik: Bewegung von Armen und Händen.

Sie erfolgt oft unwillkürlich, manchmal als unbewusste Abwehrreaktion, die nicht persönlich gemeint sein muss. Bei einer Einschränkung des Hörvermögens oder Gehörlosigkeit ist Gestik eine wichtige Möglichkeit der Kommunikation.

Steife, ungelenke Gestik: Folge von Schmerzen bei Bewegungen, Morbus Parkinson und ängstlicher Zurückhaltung.

Fähigkeit zur Selbstversorgung

  Alleinversorger

  Teilweise fremdversorgt

  Komplett fremdversorgt

Stimme und Sprache

Oft gibt uns die Stimme schon viele Informationen über den Zustand des Pflegeempfängers.

  Schwache und flüsternde Stimme: mögliches Anzeichen für Angst, Schmerzen, Müdigkeit/Erschöpfung, Unsicherheit oder eine Erkrankung im Rachenbereich

  Heisere, belegte Stimme: Entzündung oder Reizung (z. B. durch Qualm)

  Undeutliche Sprache: Zahn- oder Kieferveränderungen, Lähmungen im Gesichtsbereich, eine schlecht sitzende Zahnprothese

  Lallt der Pflegeempfänger, ist oft Alkohol, eine Erkrankung (z. B. Schlaganfall) oder ein Medikament die Ursache.

2.3.3     Ernährungszustand

  Gewicht

  Normaler Ernährungszustand

  Kachexie: Fehlen der normalen Fettpolster, stark reduzierte Hautspannung, Auszehrung und Kräfteverfall

  Adipositas: Übergewicht

  Appetit: Wird alles gegessen, kleine oder große Portionen, oft oder selten, Vorlieben oder Abneigungen

  Nur geeichte Waagen verwenden, die waagerecht an immer der gleichen Stelle stehen

  Der Pflegeempfänger ist immer zur gleichen Tageszeit, am besten morgens und in ungefähr der gleichen Bekleidung zu wiegen.

  Gewogen wird bei der Aufnahme, bei Essstörungen oder starken Ödemen (Wassereinlagerungen) und nach der hausüblichen Routine.

  Veränderungen an Haut und Schleimhaut

2.3.4     Veränderungen im Gesicht

Alter, Krankheiten und die Erfahrungen, die jemand gemacht hat, prägen auch dessen Gesicht.

  Gerötet: Scham, Fieber, Anstrengung, hoher Blutdruck

  Blass: Schock,...