3

Therapeutische Möglichkeiten bei BPSD

Zusammenfassung

Wegen des erhöhten Stresserlebens der Betroffenen/deren Betreuung und der die Demenzprogression begünstigenden Einflüsse, ist die Behandlung von BPSD genauso wichtig wie diejenige der kognitiven Symptome. Die wissenschaftliche Evidenz kann die Erfolge der klinischen Praxis aber noch nicht abbilden. Psychosoziale Therapien sollen laut Behandlungsleitlinie der medikamentösen Therapie vorgezogen werden. Es wird eine Übersicht zu psychosozialen Maßnahmen gezeigt und die aktuellen Behandlungsempfehlungen (S3-Leitlinie) dazu. Musiktherapie wird zu den Psychosozialen Therapien (die Leitlinie nennt "künstlerische Therapien" extra) gezählt.

Die unterschiedlichen Erklärungsmodelle für beobachtete Symptome sind richtungweisend für den Einsatz psychosozialer Maßnahmen. Es werden drei verschiedene Modelle für die Entstehung von BPSD vorgestellt.

Summary

Due to the heightened levels of stress experienced by sufferers and the care they require, as well as that of influences which allow for the progression of dementia, the treatment of BPSD is as important as that of the cognitive symptoms. The scientific evidence, however, cannot yet show the success of clinical application. Psycho-social therapies should, according to treatment guidelines, be preferably used before medical approaches. An overview of psycho-social measures will be given, as will the current treatment recommendations (guidance S3). Music therapy will be counted as a form of psycho-social therapy (guidance refers to "artistic therapy" separately).

The various models explaining the observed symptoms are indicatory for the application of psycho-social measures. Three different models for the development of BPSD will be presented.

Wegen des erhöhten Stresserlebens der Betroffenen und deren Betreuung und der die Demenzprogression begünstigenden Einflüsse, ist die Behandlung der BPSD wenigstens genauso wichtig, wie diejenige der kognitiven Symptome. Jede Maßnahme, die unnötige Medikation oder gar Fixierungsmaßnahmen umgeht, ist für alle an der Betreuungssituation Beteiligten wertvoll und wichtig. Grund dafür ist, dass die obengenannten Maßnahmen mehr Verletzungen hervorrufen und sie beispielsweise agitiertem Verhalten Vorschub leisten können (Sung et al. 2006, S. 1134). Nachfolgend zeigt Kapitel 3.1 die medikamentöse Therapie und anschließend Kapitel 3.2 die nichtmedikamentösen, psychosozialen Behandlungsmöglichkeiten auf. Bevor eine Entscheidung über spezifische therapeutische Interventionen bei beobachteten BPSD fällt, wird die Frage der Ätiologie gestellt. Es ist wichtig, über die Verstehende Diagnostik zu erfahren, welche Umwelteinflüsse und subjektiven Erlebensweisen zur Entstehung und Aufrechterhaltung der BPSD beitragen. Wenn beispielsweise körperliche Symptome (Schmerzen) oder Umweltbedingungen (Kommunikationsverhalten, Umgebung) als Ursache erkannt werden können, ist mit einer entsprechenden Intervention die Symptomatik zu lindern oder gänzlich zu beheben (DGPPN 2009b). Den Informationen zur medikamentösen Therapie wird an dieser Stelle ein Exkurs vorangestellt, der als Grundlage für die geplante Untersuchung wichtig ist. Der therapeutischen Behandlung von BPSD liegt nämlich ein therapeutisches Dilemma zu Grunde (Lavretsky 2008, S. 525). Die in der Praxis beobachtbaren Behandlungserfolge können nicht durch wissenschaftliche Evidenz untermauert werden. Lavretsky plädiert deshalb aufgrund der immer wieder genannten Wichtigkeit individueller Behandlungsplanung dafür, auch die Forschung individuell auszurichten. So könne die klinische Praxis, die viel besser sei als die wissenschaftliche Evidenz, diese Erfolge auch wirklich widerspiegeln. Lavretsky moniert, dass Veränderungen in pharmazeutischen Studien1 über die globalen Scores von gängigen Messverfahren (NPI und CMAI) als Standartmessinstrumente zwar Verhaltensänderungen abbildeten, aber weder ausreichend spezifisch noch informativ genug seien. Es müssen bessere Messmöglichkeiten entwickelt werden. Die Kritik an den Messinstrumenten ist in sofern auf die Psychosozialen Therapien zu übertragen, als diese mit denselben Messinstrumenten arbeiten.

3.1. Medikamentöse Therapie

Soweit es die klinische Situation erlaubt, sollten wegen der vielfältigen bekannten Nebenwirkungen und möglichen Komplikationen alle verfüg- und einsetzbaren psychosozialen Interventionen ausgeschöpft werden, bevor eine pharmakologische Intervention in Erwägung gezogen wird (Monsch et al. 2008, S. 148).  

Tab. 3.1

Zusammenfassung der Empfehlungen zur medikamentösen Therapie von BPSD nach S3-Leitlinie Demenz (DGPPN 2009a, S. 32-37)

Affektive Symptome Antidepressive Therapie wird als wirksam empfohlen. Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IbKeine Empfehlung für medikamentöse Behandlung von Angst und Angststörung Hyperaktivität Haloperidol nicht zur Behandlung von Agitation empfohlen.
Hinweise auf Wirksamkeit von Haloperidol auf aggressives Verhalten.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia
Wirksamkeit von Risperidon auf agitiertes und aggressives Verhalten. Aripripazol alternative Substanz, Olanzapin soll nicht eingesetzt werden. Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia, Ib
Carbamazepin für Agitation und Aggression kann nach fehlendem Ansprechen anderer Therapien empfohlen werden. Empfehlungsgrad C, Evidenzebene Ib
Valproat wird nicht empfohlen. Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib
Schwache Evidenz für die Wirksamkeit von Citalopram bei agitiertem Verhalten. Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IIb
Keine Empfehlung für medikamentöse Behandlung von enthemmtem Verhalten.
Bei schwerer psychomotorischer Unruhe kann ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit Risperidon empfohlen werden. Empfehlungsgrad C, Evidenzebene II Psychotische Symptome Günstige Wirkung von Risperidon auf psychotische Symptome belegt.
Falls Behandlung mit Antipsychotika (Wahn, Halluzinationen) notwendig, wird Risperidon empfohlen. Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ia
Aripiprazol bei psychotischen Symptomen. Empfehlungsgrad C, Evidenzebene Ib
Keine Empfehlung für andere atypische Antipsychotika. Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ia Apathie Keine Empfehlung für medikamentöse Behandlung von Apathie Schlafstörungen Keine Empfehlung von Melatonin zur Behandlung von Schlafstörungen
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ib
Keine Empfehlung zur medikamentösen Therapie bei Schlafstörungen
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IV Appetit- und Essstörungen Keine Empfehlung für medikamentöse Behandlung von Essstörungen Erläuterungen: Evidenzgrad entspricht Evidenzgradierung Kapitel 9.2.1 im Methodenteil; Empfehlungsgrade: A "soll"-Empfehlung, B "sollte"-Empfehlung, C "kann"-Empfehlung, GCP "Good Clinical Practice" Über die medikamentöse Therapie einer Demenz entscheidet ihr Erscheinungsbild, respektive die Art und der Schweregrad. Eine falsche Medikation kann lebensbedrohliche Zustände auslösen. Antidementiva lassen sich in zwei Klassen unterteilen. Zum einen gibt es zentral wirksame Acetylcholinesterase-Hemmer, die vorwiegend bei leichter oder mittelschwerer Alzheimer-Demenz eingesetzt werden. Die zweite Substanz heißt Memantin und wird eher bei mittelschwerer bis schwerer Demenz verordnet. Verschiedenste Nootropika2 kommen ebenfalls zum Einsatz. Heilbar sind primäre Demenzen bislang nicht. Jedoch ist der Verlauf über eine gute Medikation aufzuhalten, sofern die Erkrankung frühzeitig erkannt wird. Im Allgemeinen zielt die Wirkungsweise der Medikamente auf die Verbesserung bzw. den verlangsamten Abbau kognitiver Leistung ab. Des Weiteren können auch Alltagskompetenzen und die Stimmung der betroffenen Patienten stabilisiert werden (Beer 2009, S. 584). Antidementiva sind für die Behandlung von BPSD grundsätzlich geeignet. Auf zusätzliche pharmakotherapeutische Unterstützung wird wenn möglich verzichtet. Laut Monsch et al. (2008, S. 147) besteht dann eine Indikation für eine pharmakologische Intervention, wenn psychosoziale Interventionen nicht effektiv, nicht ausreichend oder nicht verfügbar sind. Eine Eigen- oder Fremdgefährdung kann eine unmittelbare pharmakologische Intervention erforderlich machen. Die im November 2009 letztmals aktualisierten Richtlinien der DGPPN (2009a, S. 65 f.) geben nachfolgend dargestellte Empfehlungen für die bereits vorgestellten Symptomcluster ab. Daraus wird ersichtlich, dass - wie zu Beginn dieses Kapitels angedeutet - auch medikamentösen Möglichkeiten Grenzen gesetzt sind.

3.2. Psychosoziale Therapien

Entgegen der sehr spezifisch zusammengestellten medikamentösen Therapie sind psychosoziale Maßnahmen für Demenzen aller Ätiologien einsetzbar, haben Erhalt und Förderung der Lebensqualität der Patienten (und ihrer Betreuungspersonen) zum Ziel und werden den Schweregraden und den gezeigten Symptomen angepasst. Schmitt & Fröhlich (2007, S. 700) nennt als übergeordnete Ziele kreativer Therapien, unter welche die Autorin auch die Musiktherapie subsumiert: Intra- und Interpersonale Integration Selbstwert- und Identitätsförderung, Ressourcenaktivierung Förderung des Ausdrucks Förderung der...