Der Jahresabschluss im Krankenhaus

1   Einführung

Das deutsche Gesundheitswesen ist aufgrund der politischen Vergütungsvorgaben für die eingerichteten Kapazitäten unterfinanziert. Statt nun die Kapazitäten - und hier liegt der Fokus zuallererst auf den Krankenhauskapazitäten - an den Bedarf anzupassen, werden die verfügbaren Finanzmittel politisch für alle Krankenhäuser begrenzt bzw. gekürzt, um Krankenhausträger »freiwillig« - ohne Handlungen, die direkt der Politik zugerechnet werden können, - aus dem Markt zu drängen.

Dass in der stationären Versorgung im europäischen Vergleich bezogen auf Deutschland Überkapazitäten bestehen, war lange Zeit ein Dogma der deutschen Gesundheitspolitik. Diese Grundthese kam angesichts der auftretenden Kapazitätsengpässe in der Corona-Krise - insbesondere bei den Intensiv- und Beatmungskapazitäten - deutlich ins Wanken ( Abb. 1.1).

Abb. 1.1: Betten je 10.000 Einwohner (Quelle: Statista 2021, Daten 2019 basierend auf OECD-Health at a Glance)

Bei der Intensivversorgung von Corona-Patienten kam es in einigen europäischen Nachbarstaaten, z. B. England, Frankreich, Italien, Portugal, zu Überlastungssituationen und Deutschland leistete humanitäre Unterstützung, wenn die dortigen regionalen Behandlungskapazitäten erschöpft waren.

In Deutschland wurde seit Anfang April bis Ende September 2020 die Aufstellung von neuen Intensivbetten mit Beatmungsmöglichkeit einmalig mit EUR 50.000 je Bett bezuschusst. Leider mangelte es auch in Deutschland an examiniertem Pflegepersonal, das diese schwerstkranken Patienten pflegen konnte. Die Vorhaltung von Intensivpflegepersonal wurde vor dem 01.01.2020 nicht bezahlt und dementsprechend wurde auch nicht in ausreichender Menge in den Kliniken Intensivpflegepersonal ausgebildet und vorgehalten. Wenn diese Spezialisten nicht auf dem Arbeitsmarkt zu finden sind, nützen auch Gehaltsverbesserungen wenig ( Tab. 1.1).

Tab. 1.1: Wie viele Krankenhausbetten stehen 10.000 Einwohnern in welchem Bundesland zur Verfügung? (Quelle: Fläche: Wikipedia, Betten und Einwohnerzahlen: Statistisches Bundesamt)

Es wäre an der Zeit, eine ernsthafte politische Diskussion über die Frage zu führen, wie viel medizinische Angebote gewollt und welche Kapazitäten grenzwertig bzw. überflüssig sind. Die Kommunal- und Landespolitik kämpft besonders in zeitlicher Nähe zu Wahlen für jedes kleine ortsnahe Krankenhaus. Dabei gilt aber auch: Wenn ein Patient ernsthaft erkrankt, geht er doch lieber in das größere Krankenhaus im weiter entfernten Oberzentrum - in der Hoffnung, je größer das Krankenhaus, desto größer ist dessen medizinische Kompetenz.

Das somatische deutsche Fallpauschalensystem impliziert darüber hinaus eine betriebswirtschaftliche Gesetzmäßigkeit, die immer stärker ihre ökonomischen Wirkungen entfaltet: Die Gewinnschwellenanalyse, also die Antwort auf die Frage, wie viele Fälle muss eine medizinische Behandlungseinheit behandeln, damit sie ihre Kosten deckt. Sie benötigt eine Fallschwere x, eine Fallzahl y bei einen Einheitspreis z, um überhaupt dauerhaft bestehen zu können (Beak-Even-Menge). Praktische Beispiele zeigen, dass Entbindungsabteilungen mit weniger als 700 Geburten pro Jahr zumindest in Westdeutschland grundsätzlich verlustträchtig arbeiten.

Beispielsweise chirurgische, herzchirugische, urologische oder gynäkologische Abteilungen sind aufgrund der im laufenden Betrieb teuren Operationssäle und der aufwendigen Nachsorge ebenfalls auf Mindestfallzahlen angewiesen, weil anderenfalls die Vorhaltekosten (Fixkosten) dieser Behandlungseinheiten nicht durch die aus der Arbeit dieser Abteilung resultierenden Fallpauschal-Erlöse gedeckt werden können. Die Behandlungseinheit arbeitet dann mit negativem Deckungsbeitrag.

Es verwundert immer wieder, warum für bestimmte große Behandlungspfade keine Break-Even-Mengen in der Fachliteratur diskutiert werden, denn eine Krankenhaus-Fachabteilung, die ihre Break-Even-Mengen nicht erreicht, kann nur mit Dauersubventionen am Netz gehalten werden.

Um in diesem Umfeld verknappter ökonomischer Ressourcen dauerhaft bestehen zu können, benötigen die deutschen Krankenhäuser gute Fachleute im Rechnungswesen und Controlling.

Nachdem das deutsche Fallpauschalen-Entgeltsystem (G-DRGs) zum 01.01.2003 optional und zum 01.01.2004 verpflichtend eingeführt worden war, ist dieses zum 01.01.2009 in seinen Regelbetrieb eingetreten. Alle somatischen Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen waren nach 10 Jahren Regelbetrieb Ende 2019 mit dem sehr komplexen System - etwa 1.275 DRG-Fallpauschalen - mehr oder weniger gut vertraut. Die Umsatzerlöse waren gemäß den Vorgaben der Krankenhausplanung optimiert, die Betriebskosten (Personal- und Sachkosten) wurden mit dem Ziel hinreichender Deckungsbeiträge gesteuert und die Investitionsfinanzierung der Länder war in hohem Maße unzureichend. In dieses vertraute Umfeld platzte das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) wie eine Revolution:

  Statt der Regel »Geld folgt der Leistung« gilt ab 2020 »Selbstkostendeckung« für alle Kosten der Pflegekräfte am Patientenbett (Vorhaltung).

  Galten bis 31.12.2019 feste Fallpauschalen, so werden ab 01.01.2020 gewichtete, tagesbezogene Entgelte zusätzlich zur aDRG abgerechnet und bezahlt.

  Das Leistungsentgelt für die Pflege wird buchhalterisch als durchlaufender Posten durch die Gewinn- und Verlustrechnung ausgestaltet. Es gibt keine Möglichkeit, aus der Pflegevergütung ein Teilergebnis bzw. einen Deckungsbeitrag zu generieren.

  Diese anteiligen Umsatzerlöse aus dem Pflegebudget sind der Dispositionshoheit der Geschäftsführung insoweit entzogen, als ausschließlich die tatsächlich angefallenen Pflegepersonalkosten am Patientenbett vergütet werden. Höhere abgerechnete Abschlagszahlungen auf diese Personalkosten sind den Kostenträgern zu erstatten; sind dagegen die tatsächlichen Pflegepersonalkosten höher als die Abschlagszahlungen, wird dem Krankenhaus der fehlende Betrag erstattet.

Der vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) jährlich kalkulierte DRG-Entgeltkatalog musste für das Kalkulationsjahr 2020 um die »Personalkosten der Pflege am Patientenbett« bereinigt werden. Diese neuen Fallpauschalen ohne Pflegekosten heißen jetzt aDRGs. Dabei steht das »a« für ausgegliedert ( Tab. 1.2).

Tab. 1.2: Kennzahlen im G-DRG-System (Quelle: Statistisches Bundesamt, Zweigstelle Bonn)

Der Leitsatz in der DRG-Vergütung lautete bis Ende 2019: » Das Geld folgt der Leistung«. Für jeden stationären DRG-Fall gibt es ein festes Entgelt. Entsprechend diesem Anreizsystem vermehrte sich die Fallzahl in deutschen Krankenhäusern bis 2016 stetig. 2017 bis 2019 stagnierte die Fallzahl oder entwickelte sich sogar rückläufig, bis 2020 bedingt durch die Corona-Pandemie die Fallzahl in vielen Krankenhäusern um etwa 12-15 % einbrach.

Der Gesetzgeber reagiert auf diese Entwicklung mit finanziellen Zu- bzw. Abschlägen oder Ausgleichszahlungen zu den Entgelten. Auch diese Zu- und Abschläge bzw. Ausgleichszahlungen sind verursachungsgerecht im Entstehungsjahr zu erfassen.

Gemäß § 4 KHG (Bund) werden die Investitionskosten im Wege der öffentlichen Förderung (durch die Bundesländer) übernommen. Da die Bundesländer selbst unter einer Finanznot leiden, leidet dementsprechend auch die Krankenhausfinanzierung unter der Finanzknappheit. Aus dem Rückzug der Länder aus der Krankenhausfinanzierung sind buchhalterische und betriebswirtschaftliche Konsequenzen zu ziehen. Mit der Kennziffer prozentualer Anteil der jährlichen Fördermittel an den Gesamtkosten (eines Krankenhauses, eines Bundeslandes oder der Bundesrepublik Deutschland) soll der Rückgang der Fördermittel beschrieben werden. Die folgende grafische Darstellung verdeutlicht den Umfang des Problems.

Abb. 1.2: Anteil der Fördermittel an den Gesamtkosten in Deutschlands Krankenhäusern (Quelle: Eigene Berechnungen aus Daten des Statistischen Bundesamtes - Fachserie 12 Reihe 6.3 und der DKG Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern 2021)

Im Jahr 1972 wurde die duale Finanzierung, also die Investitionsfinanzierung als Aufgabe der öffentlichen Hand, in den § 4 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) geschrieben. Knapp 50 Jahre später findet sich auf der Internetseite der Deutschen...