1 Statische Anatomie

1.1 Deskriptive Anatomie des Beckenbodens

1.1.1 Deskription der Ligamente, Faszien und Muskeln

Vaginaler Deszensus und Uterusprolaps sind Zustände, die für die Patientinnen Schmerzen mit starker Einschränkung der Lebensqualität herbeiführen.

Um eine Symptomlinderung zu erreichen, müssen die Beckenorgane in ihre ursprüngliche Beckenlage reponiert werden. Nur so können die Betroffenen beschwerdefrei werden. Eine perfekte anatomische Reposition der Beckenorgane erfordert profunde Kenntnisse in der Anatomie des Beckenbodens und seiner Organe. Es ist daher unbedingt erforderlich, dass jedem urogynäkologisch tätigen Operateur die Anatomie des weiblichen Beckenbodens sicher vertraut ist.

Im folgenden Abschnitt geht es um die Beschreibung der anatomischen und physiologischen Einzelheiten des Beckenbodens. Das funktionelle Zusammenwirken bei der Miktion und der Defäkation wird beschrieben.

Die Beckenorgane werden in ihrer funktionell wirksamen Normalposition durch Ligamente, Bindegewebe und durch die Beckenbodenmuskulatur gehalten. Diese Organe können nur ungestört funktionieren (im Sinne der Miktion, der Defäkation und des Koitus), wenn ein harmonisches Zusammenwirken der Ligamente, Faszien und Muskeln gewährleistet ist.

Jedes Beckenorgan hat eine Verbindung von innen nach außen durch eine eigene Öffnung in der Beckenbodenmuskulatur, genannt Hiatus. Bei Überschreitung des Durchmessers eines einzelnen Hiatus können die Beckenorgane durch fehlenden Widerstand nach außen prolabieren. Zystozele, Rektozele und/oder ein Uterusprolaps sind die Folgen.

Im Becken der Frau sind der Perinealkörper und 4 paarige Ligamente wichtig, um die Organe in Position zu halten. Diese 4 paarigen Muskeln bilden zusammen die Form einer Schüssel. Auf dieser Schüssel liegen die Beckenorgane.

1.1.2 Aufteilung des Beckenbodens in Zonen

Um die Ligamente und ihre spezifischen Funktionen näher zu beschreiben, greifen wir zurück auf die Ideen von Professor Peter Petros, dem Entdecker der Integraltheorie.

Er teilt den Beckenboden vom Os pubis bis zum Os sacrum übersichtlich in 3 Zonen ein.

• Zone 1:

  • Ligg. pubourethralia (paarig)

  • Meatus-externus-Ligamente (paarig)

  • Fascia suburethralis (eine kurze Faszie, die vom Meatus bis zum Blasenhals reicht und auch Hammock genannt wird)

• Zone 2:

  • Fascia pubocervicalis (cystovaginalis)

  • Arcus tendineus fasciae pelvis

  • vorderer Zervixring

  • Ligg. cardinalia

• Zone 3:

  • Ligg. sacrouterinae

  • Fascia rectovaginalis

  • Perinealkörper

1.1.2.1 Zone 1

Die pubourethralen Ligamente sind paarig und verbinden sich ausgehend von der unteren Innenfläche der Symphyse mit der Urethra, der vorderen Vaginalwand und dem M. pubococcygeus. Dieser Muskel unterstützt die Kontinenz, indem er die Urethra nach vorne gegen das Lig. pubourethrale spannt.

Das Meatus-externus-Ligament hält den Meatus in Position. Bei Lockerung dieses Ligaments klafft der Meatus auseinander. Für ein besseres Kontinenzergebnis wird empfohlen, die Ligamente intraoperativ mit einer Naht zu adaptieren.

Der Hammock ist ein fibromuskuläres Gewebe, das in der distalen vorderen Scheidenwand liegt und die Stabilität der Harnröhre sichert. Bei schwachem Hammock wird die Harnröhre hypermobil.

1.1.2.2 Zone 2

Die Fascia pubocervicalis erstreckt sich von der unteren Kante der Symphyse bis hin zum vorderen Zervixring. Bei einem Riss am vorderen Zervixring entsteht eine hohe Zystozele. Bei einer Dehnung oder einem Riss im mittleren Bereich der Fascia pubocervicalis entsteht eine Pulsationszystozele.

Bei einem Riss des Arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP) - ein- oder beidseitig - entsteht eine Traktionszystozele. Das Lig. cardinale hält die Zervix in einer höheren Position.

1.1.2.3 Zone 3

Die paarigen Ligg. sacrouterinae sind Hauptsuspensoren des Uterus und der Zervix. Bei einer Dehnung dieser Ligamente kann sich eine Enterozele mit mobiler Zervix entwickeln. Bei einem Abriss des Ligaments von der Zervix kann ein Uterus- oder Stumpfprolaps entstehen. Dieser kann mit einem Abriss der Ligg. cardinalia vergesellschaftet sein. Das Lig. sacrouterinum unterstützt die Funktion der Beckenbodenmuskulatur, indem es mit dem longitudinalen Analmuskel funktionell verbunden ist. Bei pathologischen Veränderungen der Ligamente kann der Muskel nicht mehr mit dem Ligament zusammen aktiv werden. Dadurch entsteht eine Dysfunktion der Harnblase und des Rektums im Sinne einer Drangsymptomatik.

Die rektovaginale Faszie erstreckt sich kranial vom hinteren Zervixring bis zum Perinealkörper. Bei Läsionen dieser Faszie entsteht eine Rektozele mit unterschiedlicher Darmentleerungsstörung.

Der Perinealkörper liegt zum größten Teil distal zwischen Rektum und der hinteren Vaginalwand und dient als Verankerungspunkt für die rektovaginale Faszie.

1.1.3 Beckenbodenmuskulatur

? Abb. 1.1 , ? Abb. 1.2 , ? Abb. 1.3 , ? Abb. 1.4

Betrachtet man die Komposition der Beckenbodenmuskulatur dreidimensional von oben und von der Seite, ergibt sich das Bild einer Schüssel oder einer Wanne. Von der gesamten Beckenbodenmuskulatur sind für den chirurgisch tätigen Urogynäkologen nur 4 paarige Muskeln wichtig. Diese sind:

• M. puborectalis

• M. iliococcygeus

• M. coccygeus

• M. pubococcygeus

Auf diese Muskeln liegen die Harnblase, die Scheide und der Uterus sowie das Rektum.

Abb. 1.1 M. puborectalis von oben betrachtet. Der M. puborectalis ist der unterste Muskel der Beckenbodenwanne. Er verläuft schleifenförmig um die hintere Wand des Rektums und betont schon im Ruhezustand den anorektalen Winkel nach vorne. Seine vorderen Schenkel sind mit dem Os pubis verbunden. Kurz vor seiner Insertion am Knochen verbindet er sich mit einigen Muskelfasern an der Harnröhre und mit der lateralen Wand der Scheide. Daher zieht er bei Kontraktion das Rektum sowie die Scheide und die Harnröhre nach vorne. Diese Kontraktion sichert in Kombination mit anderen Faktoren die Stuhl- und Harnkontinenz.

Abb. 1.2 M. iliococcygeus. Dieser paarige Muskel inseriert seitlich an die Faszie des M. obturator internus. Der M. iliococcygeus verläuft bogenförmig schräg nach unten in Richtung des Os coccygeus, wo er fest verankert ist. Bei Spannung hebt er die Beckenorgane nach oben.

Abb. 1.3 M. coccygeus. Der paarige Muskel erstreckt sich von der Spina ischiadica beidseits bis zum Os sacrum. In seiner funktionellen Spannung komplettiert und stabilisiert er die Position der Beckenbodenorgane.

Abb. 1.4 M. pubococcygeus. Dieser paarige Muskel, der sich hinter dem Rektum vereinigt, bildet die oberste Schicht der Beckenbodenmuskulatur. Er hat in der funktionellen Anatomie die Aufgabe, den Blasenhals zu öffnen und zu verschließen. Er verläuft vom unteren Drittel der Symphyseninnenfläche bis hin zum Os coccygeus. Wie man hier deutlich erkennt, bilden die geordneten Beckenmuskelkomplexe in ihrer Mitte 2 Öffnungen, die die Beckenorgane nach außen kommunizieren lassen.

1.1.4 Faszien und Ligamente

? Abb. 1.5 , ? Abb. 1.6 , ? Abb. 1.7 , ? Abb. 1.8

Abb. 1.5 Fascia rectovaginalis. Die Muskelfaszien verbinden sich mit der hier gezeichneten Fascia rectovaginalis. Diese Verbindung sichert, dass die Beckenbodenmuskeln und ihre Faszien in Verbindung mit den Faszien der Beckenorgane eine gemeinsame Funktion im Becken ausüben können. Sichtbar sind die 4 paarigen Ligamente, die bis auf die Ligg....