1 Diagnostik

S. Meyer, A. Shamdeen, B. Stöver, M. Born

1.1 Anamnese

S. Meyer

"Listen to your patient, he is telling you the diagnosis."

(Sir William Osler, 1849-1919)

Die Anamnese sollte gründlich und umfassend erhoben werden ( ? Tab. 1.1 ), da sie zusammen mit der körperlichen Untersuchung wesentlich zur Diagnosefindung (und somit auch zur Therapie) beiträgt.

Im Rahmen der Anamnese (altgriech. a??µ??s??, anámnesis, "Erinnerung") wird die Krankengeschichte des Säuglings/Kindes/Jugendlichen erhoben. Diese sollte gründlich und umfassend sein ( ? Tab. 1.1 ), da auch im heutigen Zeitalter einer sehr stark technikorientierten Medizin Anamnese und körperliche Untersuchung wesentlich für die Diagnosefindung und somit letztlich auch für die Therapie sind. Eine unzureichend erhobene Anamnese kann schnell zu falschen differenzialdiagnostischen Überlegungen und zur Durchführung unnötiger Untersuchungen führen, welche nicht nur einen erheblichen finanziellen Mehraufwand bedeuten können, sondern meist auch wenig richtungsweisende Ergebnisse liefern, ggf. schmerzhaft sind und im Einzelfall auch eine Gefährdung der Patient*innen darstellen können.

Tab. 1.1 Inhalte einer kompletten Anamnese im Kindesalter

Komplette Anamnese

persönliche Angaben

Name, Geburtsdatum, Wohnort, Sorgeberechtigte*r, Telefonnummer und Erreichbarkeit der Eltern, Name und Adresse der kinderärztlichen Praxis, Krankenversicherung

aktuelle Beschwerden/Erkrankung

Seit wann? Wie stark ausgeprägt? Verlauf, bisherige Maßnahmen bzw. Untersuchungen (bereits in ärztlicher bzw. nicht ärztlicher Behandlung [Komplementärmedizin]) etc.

frühere Erkrankungen

chronische Erkrankungen, stationäre Krankenhausaufenthalte, Operationen, Unfälle

Medikamenteneinnahme/Allergien

aktuelle Medikation (Präparat/Wirkstoff, Dosis, Verabreichungsform, Verträglichkeit, Nebenwirkungen), Medikamentenallergien, sonstige Allergien

Impfstatus

immer Impfausweis vorlegen lassen, über mögliche fehlende Impfungen informieren

Schwangerschaft und Perinatalzeit, Entwicklungsanamnese

Besonderheiten in der Schwangerschaft, Gestationsalter (Frühgeburt), perinatale Komplikationen, Geburtsmodus (Spontangeburt, Kaiserschnitt, Vakuumextraktion, Forceps), APGAR-Werte, Nabelarterien-pH-Wert, Behandlung in Kinderklinik postnatal erforderlich

Auxologie mittels des U-Heftes erfassen (Perzentilenkurven für Gewicht, Körpergröße und Kopfumfang); motorische, kognitive und sprachliche Entwicklung erheben (gezielt nach Meilensteinen der Entwicklung fragen: wann Sitzen, Laufen, Sprechen, Wortschatz, Dentition etc.)

vegetative Anamnese

B-Symptomatik (Schwitzen, Nachtschweiß, ungewollter Gewichtsverlust), Miktion/Stuhlgang, Enuresis/Enkopresis, Schlafverhalten, Geschlechts-/Pubertätsentwicklung

Ernährung

aktuelle Ernährungsgewohnheiten, Stillen, Flaschennahrung, Nahrungsunverträglichkeiten, Nahrungsmittelallergien, Übergewicht

Sozialanamnese/Familienanamnese

Familienverhältnisse, Patchwork-Familie, Konsanguinität der Eltern, Berufstätigkeit der Eltern, Migrationshintergrund (ggf. ein Dolmetscher), Geschwisterkinder, soziale Kontakte/Freundeskreis, Hobbys/Freizeitaktivitäten, Medienkonsum, Kindergarten, Schulklasse, Schulart, schulische Leistungen, (unerwartete) Todesfälle in der Familie, plötzlicher Kindstod, familiäre Häufung von Erkrankungen, psychische Erkrankungen der Eltern

Besonderheiten und wichtige Rahmenbedingungen bei der pädiatrischen Anamnese:

• altersentsprechende Anamneseerhebung (Fremdanamnese bei Säugling, ab Kindergartenalter zunehmende Gesprächsteilnahme durch das Kind möglich)

• ruhiges und entspanntes Umfeld schaffen (keine Telefonate oder Unterbrechungen)

• kindgerechte Ausstattung der Praxis (Spielecke, Raumgestaltung)

• offene Fragen stellen, keine unverständlichen Fachtermini verwenden

• Vertrauensverhältnis aufbauen

• Beobachtung der Interaktion des Kindes mit seiner Umwelt bzw. Bezugsperson (motorische, soziale und kognitive Fähigkeiten, Entwicklungsstand).

Bei der Erhebung der Anamnese sind in der Pädiatrie einige Besonderheiten zu beachten, insbesondere was das Alter der Patient*innen betrifft. So erfolgt beim Neugeborenen, Säugling und Kleinkind die Erhebung der Krankengeschichte mit den Eltern in Form einer Fremdanamnese; es handelt sich also immer um eine Interpretation der Symptome durch die Eltern. Ein Kindergartenkind kann eingeschränkt am Gespräch teilnehmen und die Fremdanamnese punktuell ergänzen. Beim Schulkind und Jugendlichen erfolgt meist eine aktive Teilnahme der jungen Patient*innen; in Einzelfällen kann es sogar sinnvoll sein, die Anamnese in Anwesenheit einer medizinischen Hilfsperson ohne die Eltern zu erheben.

Die Anamnese sollte in einem ruhigen und entspannten Umfeld erfolgen, in welchem sich das Kind und die Bezugsperson wohlfühlen. Störende Unterbrechungen durch Telefonate oder weitere Personen sind zu vermeiden. Es sollte zudem auf eine kindgerechte Ausstattung (z.B. Spielecke, freundliche Raumfarben etc.) des Untersuchungszimmers geachtet werden.

Es ist sinnvoll, die erste Frage zur jetzigen Erkrankung offen zu stellen (beispielsweise: Was führt dich/Sie zu mir? Erzähl mir von deinen/Erzählen Sie mir von Ihren Problemen/Beschwerden). Dabei ist es stets hilfreich, den Namen des Kindes zu nennen. Im weiteren Verlauf der Anamnese kann in Abhängigkeit von den geschilderten Beschwerden/Symptomen dann gezielt nachgefragt werden, um wichtige Informationen für die Diagnosestellung und weitere Differenzialdiagnostik einzuholen. Dabei sollte auf für das Kind und seine Familie unverständliche Fachtermini und Abkürzungen sowie auf Suggestivfragen verzichtet werden.

Bei der erstmaligen Erhebung der Krankengeschichte geht es allerdings nicht nur darum, wichtige Informationen bezüglich der aktuellen Beschwerden zu erhalten, sondern das Erstgespräch stellt auch eine wichtige Gelegenheit dar, ein tragendes Vertrauensverhältnis zu den Patient*innen und ihrem familiären Umfeld aufzubauen. Dies ist insbesondere bei Kindern mit schweren chronischen Erkrankungen sehr wichtig.

Merke

Der erste Eindruck ist oft von entscheidender Bedeutung.

Des Weiteren können erfahrene Kinderärzt*innen bereits während der (Fremd-)Anamneseerhebung aus der Beobachtung des Kindes und der Interaktion mit seiner Umwelt/Bezugsperson wichtige Informationen erhalten (motorische und soziale Fähigkeiten, grobe Einschätzung der Funktion der Sinnesorgane, kognitive Fähigkeiten, Entwicklungsstand etc.).

Merke

Neben der Möglichkeit primär organischer oder funktioneller Störungen, sollte bei widersprüchlichen und nur schwer nachvollziehbaren Angaben der Eltern zum Krankheitsverlauf bzw. Unfallgeschehen auch differenzialdiagnostisch an eine ? Kindesmisshandlung gedacht werden. Dieses Verdachtsmoment kann u.a. durch Einholen weiterer Angaben (häufiger Ärzt*innenwechsel, Versäumen von Vorsorgeuntersuchungen) gestützt werden.

Im klinischen Alltag muss im Einzelfall bei der Erhebung der Krankengeschichte auf die aktuellen...