1 Koronare Herzkrankheit

Marcel C. Langenbach

1.1 Einleitung

• Definition:

  • Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien

  • führende Todesursache in Deutschland

  • Abkürzung: KHK

1.1.1 Epidemiologie

1.1.1.1 Häufigkeit

• Häufigste Todesursache in den Industrienationen

• hohe Prävalenz (ca. 5%), bei der männlichen Bevölkerung 6-10%

1.1.1.2 Altersgipfel

• Häufigkeit im Alter zunehmend

• Prävalenz im Alter > 65 Jahre bei > 20% (männlich: ca. 28%, weiblich: ca. 19%)

1.1.1.3 Geschlechtsverteilung

• Männlich : weiblich = 4:1

1.1.1.4 Prädisponierende Faktoren

• Metabolisches Syndrom

• Adipositas

• arterielle Hypertonie

• Diabetes mellitus

• Hyperlipoproteinämie

• Hypercholesterinämie

• Nikotinabusus

• familiäre Disposition

• Lifestyle-Faktoren

1.1.2 Klinische Präsentation/Symptomatik

• Leitsymptom: Angina pectoris

• häufige Erstmanifestation: Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod

• weitere Symptome:

  • Dyspnoe (vor allem belastungsabhängig)

  • Linksherzinsuffizienz

  • Herzrhythmusstörungen

• Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Koronarsyndrom:

  • akutes Koronarsyndrom:

    • instabile Angina pectoris

    • akuter Myokardinfarkt (STEMI, NSTEMI)

  • chronisches Koronarsyndrom:

    • asymptomatisch

    • oft bei Diabetes mellitus

    • bei Frauen

    • in höherem Lebensalter

• Einteilung entsprechend den betroffenen Gefäßen und dem Versorgungsgebiet:

  • koronare Eingefäß-, Zwei- oder Dreigefäßeherzkrankheit

  • Hauptstammstenose (Hauptstamm der A. coronaria sinistra betroffen)

1.2 Methode der Wahl

• Basisdiagnostik:

  • Anamnese

  • körperliche Untersuchung

  • EKG

  • Echokardiografie

• kardiale CT: koronare CT-Angiografie

• invasive Koronarangiografie: nur bei sehr hoher Vortestwahrscheinlichkeit und gleichzeitig hoher Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Ereignisse

1.3 Pathognomonische Befunde

• Koronarstenosen mit kalzifizierten und weichen Plaques (CT, invasive Koronarangiografie, MRT)

• Wandbewegungsstörungen (Echokardiografie, MRT)

• Linksherzinsuffizienz (CT, Echokardiografie, MRT)

• myokardiale Perfusionsdefizite (MRT, Szintigrafie, PET-CT)

• kardiopulmonale Stauung (Röntgen, CT, Echokardiografie)

1.4 Befundbeschreibung

1.4.1 Echokardiografie

• Primär Stressechokardiografie

• Funktionsstörung des linken Ventrikels (regionale Hypo- bzw. Akinesien)

• linkskardiale Dilatation

• sekundäre Mitralinsuffizienz

• kardiopulmonale Stauungszeichen

1.4.2 Röntgen

• Oft unauffällig

• Linksherzvergrößerung

• kardiopulmonale Stauung ( ? Abb. 1.1), ggf. mit Pleuraerguss

Koronare Herzkrankheit.

Abb. 1.1 Röntgen-Thorax p.-a. einer 78-jährigen Patientin mit koronarer Herzkrankheit und global vergrößertem Herz. Etwas vermehrte pulmonale Gefäßzeichnung bei chronischer pulmonal-venöser Stauung.

1.4.3 CT

• CT-Calcium-Scoring: Kalklast (Score nach Agatston)

• CT-Koronarangiografie: Beurteilung aller Plaques (kalzifiziert, weich, gemischt) hinsichtlich des Stenosegrads und der Morphologie ( ? Abb. 1.2)

• Zeichen der Linksherzinsuffizienz

• kardiale Auffälligkeiten, Koronaranomalien

• Einsatz der CT-basierten Messung der fraktionellen Flussreserve und der CT-Perfusion möglich, in der Klinik aufgrund der limitierten Verfügbarkeit aber von nachrangigem Stellenwert

Koronare Herzkrankheit.

Abb. 1.2 Kontrastmittelgestützte koronare CT-Angiografie eines 81-jährigen Patienten mit ausgeprägter, relevanter diffuser Koronarsklerose des proximalen und mittleren R. interventricularis anterior. Gemischte Plaques mit kalzifizierten und nicht kalzifizierten Anteilen.

1.4.4 MRT

• Befunde analog denen der Echokardiografie

• höhergradige Koronarstenosen in der MR-Koronarangiografie (nachrangiger Stellenwert)

• pathologische Myokardperfusion unter Belastung (Adenosinstress-MRT)

• Darstellung der Narben und des Ödems (LGE, T2-Mapping)

1.4.5 Szintigrafie

• Nachweis und Quantifizierung einer myokardialen Perfusions- und Funktionsstörung ( ? Abb. 1.3)

Koronare Herzkrankheit.

Abb. 1.3 Apikale Perfusionsstörung (Pfeile) in der Myokardszintigrafie.

(Quelle: Claussen CD, Miller S, Fenchel M. Kramer U, Riessen R. Pareto-Reihe Radiologie. Herz. Stuttgart: Thieme; 2006)

1.4.6 Angiografie

• Invasive Koronarangiografie:

  • Darstellung und visuelle Beurteilung der Stenose ( ? Abb. 1.4)

  • invasive Messung der Druckgradienten (CT-basierte Messung der fraktionellen Flussreserve und der Resting full-Cycle Flow Ratio) über der Stenose zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz

  • Möglichkeit der Revaskularisation (perkutane transluminale koronare Angioplastie, perkutane Koronarintervention)

Koronare Herzkrankheit.

Abb....