Care und Case Management

1         Zur Einführung: transprofessionell kooperieren

Wolf Rainer Wendt und Peter Löcherbach

Das System der Gesundheitsversorgung hat ständig einen Reformbedarf. Es passt sich neuen Anforderungen an. Seine Strukturen verschieben sich von stationärer über ambulante zu häuslicher Versorgung; Übergänge von Akutbehandlung zu Rehabilitation und Prävention werden erweitert; der Pflege kommt größere Bedeutung zu; integrierte Formen der Versorgung sollen Sektorengrenzen überwinden; die Mitwirkung der Patienten1 ist gesucht; die Digitalisierung wandelt die Formen der Beteiligung und der Zusammenarbeit; die interne und externe Vernetzung des Versorgungsgeschehens nimmt zu. Es ergeben sich neue Aufgaben für ein Case Management und für das Care Management im ganzen Gefüge der Versorgung - in ihrer Steuerung auf der Ebene des Einzelfalls, im Management auf der Ebene der Organisation und des Betriebs, in sozialräumlichen Bezügen und in der Gestaltung der Versorgungsstruktur insgesamt auf der Makroebene der beteiligten Akteure, der Leistungsträger und Leistungsanbieter in ihrer Kooperation.

Die Beiträge im vorliegenden Band untersuchen und beschreiben den strukturellen und prozessualen Wandel in verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens unter Gesichtspunkten der Steuerung von Abläufen und Übergängen, der sektoren- und fachgebietsübergreifenden Vernetzung und der Zusammenarbeit der professionell und informell Beteiligten an einer möglichst integrierten Versorgung. Sie hat eine räumliche Ausdehnung - intra muros in einem Krankenhaus und extra muros bei ambulanter und häuslicher Versorgung oder zur Prävention im Milieu von bestimmten Personengruppen, im Wohnquartier, in der kommunalen und regionalen Umgebung. Zu bedenken sind deren Lebensbedingungen, soziale Charakteristik und Ausstattung mit Diensten und Einrichtungen. Die gegebenen Verhältnisse verlangen nach Förderung und neuer Strukturierung der Versorgung.

Im Titel des Buches steht Care für die Verbindung des Systems der gesundheitlichen Versorgung mit der Sorge, in der Menschen individuell und gemeinsam mit Problemen befasst sind, die unmittelbar oder mittelbar ihre Gesundheit betreffen. Praktisch erfolgt die Verbindung durch Kommunikation, Konsultation, Vermittlung, Vernetzung und organisierte Kooperation. Damit sind Managementaufgaben genannt, die in den verschiedenen Bereichen der präventiven, kurativen, rehabilitativen, palliativen und sozialpflegerischen Versorgung wahrgenommen werden. Auf der Ebene der Handhabung des Einzelfalles ist die Verbindung von Versorgungsleistungen mit der persönlichen Sorge und eigenverantwortlichen Sorgen dem Konzept und Programm des Case Managements aufgegeben. In einer Organisation oder zuständigen Institution (einer Kommune oder einer Versicherung) bleibt es mit dem Care Management der Organisation und Institution verknüpft. Das Management auf der Fallebene und auf der Organisationsebene der Leistungserbringer agiert über den beruflichen Einsatz von Fachkräften hinweg: es ist transprofessionell veranlagt.

1.1       Was bedeutet transprofessionell?

Das Wort »Trans« heißt auf Lateinisch »jenseits« und verweist im System gesundheitsbezogener Versorgung auf Gegebenheiten außerhalb von ihm, für die es aber zuständig ist. Das System kann in der Erkenntnis, dass die Erstellung und der Erhalt von Gesundheit großenteils jenseits von ihm stattfindet und auch nur so gelingt, nicht selbstgenügsam bei sich bleiben. Die gesundheitliche Situation und das gesundheitliche Verhalten der Bevölkerung, und auf individueller Ebene das Gesundheitsverhalten des einzelnen Menschen, ist jenseits der Systemstruktur des Gesundheitswesens vorhanden. Das Versorgungssystem erfüllt seinen Zweck umso besser, je mehr es sich jenen Gegebenheiten zuwendet und nicht bei den Routinen im eigenen Handlungsraum verharrt. Konkret: Statt abzuwarten, dass ein Patient sich in die ärztliche Praxis begibt und sich auf sie einstellt, begibt sich die medizinische oder pflegerische Behandlung möglichst in die Praxis der Lebensführung von Patienten.

Verlangt wird ein Transfer von Gesundheitskompetenz in den lebenspraktischen Handlungsbereich. Nun setzt ein solcher Übergang eine Menge Vorkehrungen voraus - angefangen beim herkömmlichen stationären Ort der Versorgung und den an ihn geknüpften Verrichtungsbedingungen. Im isolierten Betrieb einer Klinik wird betriebswirtschaftlich seine Auslastung verlangt - mit der Folge, dass fragwürdige Indikationen gestellt werden und die viel beklagte Über- und Fehlversorgung eintritt (SVR 2001). Vermieden werden können dergleichen Praktiken durch ein transdisziplinäres Eingehen auf die Bedingungen und Möglichkeiten individueller Lebensführung. Im Modus ambulanter und häuslicher Versorgung sind dazu organisatorische Umstellungen erforderlich und im beruflichen Handeln sind neue Einstellungen auf entsprechende Situationen geboten.

Gebraucht werden transprofessionelle Strukturen, die auf der Organisationsebene bei der Entwicklung neuer Versorgungsformen erlauben, unverkürzt auf die Lebenspraxis und die Lebensbedingungen zu versorgender Personengruppen einzugehen - z. B. im ländlichen Raum, wo oft kein Hausarzt und kein Krankenhaus in der Nähe ist; in einem Quartier mit vielen hochaltrigen Menschen, die in ihrem eigenen Haushalt bleiben wollen und sollen; in der Vernetzung eines sozialpsychiatrischen Dienstes, der über akute Krisen hinaus personenbezogen präventiv tätig sein kann; im Aufbau und im Unterhalt einer sorgenden Gemeinschaft von betroffenen und engagierten Menschen mit professioneller Unterstützung im kommunalen Rahmen.

In der räumlichen und prozessualen Ausdehnung von Versorgung ändert sich auf der Mikroebene der Einsatz des Personals, das beruflich oder auch ehrenamtlich und informell die gesundheitsbezogenen Aufgaben wahrnimmt. Es gibt in deren Bearbeitung für das Zusammenwirken von Professionellen im System der medizinischen und paramedizinischen Praxis international verschiedene Konzepte und Modelle, in denen der sich vollziehende Wandel erprobt und vollzogen wird - z. B. in der Pflege (Reilly 2001), in der Psychiatrie (Lang et al. 2015), in der Rehabilitation (Collebrusco 2015) oder in der Psychotherapie (Serlin et al. 2019). Die beteiligten Fachstellen und Fachkräfte stellen sich neu aufeinander und auf die Adressaten ihres Handelns ein. Die Kooperation der Berufe im Gesundheitswesen ist eine Grundforderung seiner strukturellen Reform (SVR 2007).

Werden multiprofessionelle Teams gebildet, können sich Kompetenzen der einzelnen Berufsgruppen, ihre Sichtweisen, ihr Fachwissen und ihre praktischen Fähigkeiten in der Behandlung und Begleitung von Patienten ergänzen. Der multiprofessionelle Einsatz, etwa von Fachärzten, Psychologen, Pflegekräften, Physio- und Ergotherapeuten, Sozialarbeitern, wird im Nebeneinander einer komplexen Problematik gebraucht; der Einsatz ist ebenso im Nacheinander des Fortgangs einer Erkrankung, der Genesung, der Rehabilitation oder einer Palliativversorgung angebracht. Das Zusammenwirken kann im Ablauf der Versorgung von Demenzkranken nötig sein (Löhr et al. 2019), bei der Behandlung von Essstörungen oder in der Therapie und Nachsorge von Onkologie-Patienten (Glaus und Schlag 2016).

1.2       Versorgung in Teilhabe

Transprofessionell werden die Grenzen von Fachgebieten überschritten. Gemeint ist nicht einfach interdisziplinäres oder multiprofessionelles Zusammenwirken. Die Aufgabe ist von vornherein keine fachlich eingrenzbare. Bleibt es erstens nicht dabei, dass Fachkräfte aus verschiedenen Berufen nur nebeneinander und unabhängig voneinander gesundheitsbezogen handeln, so bleibt es zweitens auch nicht bei einer gegenseitigen Ergänzung und Abstimmung ihrer disziplinären Sichtweisen. Die Aufgabe nötigt zu einer neuen Sicht der Dinge. Transprofessionell ist bei Anforderungen zu kooperieren, die in ihrer unspezifischen Gänze wahrzunehmen sind. Daran können, neben medizinischen, paramedizinischen und anderen humandienstlichen Fachkräften, verschiedene administrative Stellen, freiwillig engagierte und unmittelbar betroffene Personen beteiligt sein - wie es in erster Linie der Patient selbst ist und dessen Lebensführung und Sorge um Gesundheit und Krankheit einschließt. Seine Mitarbeit, wie die aller anderen Akteure, ist zu organisieren und zu steuern (Amelung et al. 2017).

Der Wandel im Gesundheitswesen betrifft nachgerade die Stellung der Patienten im Versorgungsgeschehen. Sie leben mit ihren Problemen, Krisen und Belastungen. Statt dass nur der eine oder andere gesundheitsrelevante Faktor in den klinischen Blick gerät und Gegenstand medizinischer, pflegerischer oder anderer professioneller...