2 Hals

2.1 Schilddrüse

Maik Sahm

2.1.1 Verletzung der Stimmbandnerven

Zusatzinfo

Ursachen von Stimmbandnervenläsionen (N. laryngeus recurrens)

Stimmbandnervenläsionen stehen im direkten Zusammenhang zur Schilddrüsenerkrankung und dem Resektionsausmaß sowie individuellen Lagevarianten. Während in spezialisierten Kliniken Pareseraten von unter 1% erzielt werden, sind sie deutschlandweit in Abhängigkeit von der Operationsausdehnung signifikant höher.

Schädigungsarten

Nervenschädigungen können mechanisch, thermisch, ischämisch oder selten durch akzidentelle Nervendurchtrennung auftreten. Bei den mechanischen Schädigungsarten stehen Läsionen durch Traktion ( ? Abb. 2.1) (Zug beim Vorluxieren des Schilddrüsenlappens), Druck oder Quetschung (durch Instrumente) im Vordergrund. Thermische Läsionen entstehen bei der Anwendung der Elektrokoagulation und der Nutzung von Vessel-Sealern. Ischämische Läsionen sind die Folge einer Präparation mit Skelettierung des Nervs und damit dem Verlust der Durchblutung des Nervs ? [23].

Risikofaktoren

Die Verletzungen des N. laryngeus recurrens (NLR) korrelieren mit analysierten Faktoren, die einen Einfluss auf die Schädigungsrate haben. Die chirurgische Expertise in der Darstellung und Schonung des NLR beeinflusst die Schädigungsrate. Recurrenspareseraten von unter 1% sind studienbelegt gebunden an eine Operationsfrequenz mit 60 und mehr Nervendarstellungen (nerv and risk) pro Operateur/Jahr.

Risikosituationen entstehen intraoperativ durch Varianten des Nervenverlaufs:

• ventraler Verlauf des NLR über einen dorsal gelegenen Schilddrüsenknoten,

• ventraler Verlauf des NLR über ein Tuberkulum Zuckerkandl,

• extralaryngeale Aufzweigung des NLR,

• seltener nonrekurrenter Verlauf des Nervs bei Anlage einer A. lusoria ( ? Abb. 2.2).

Bereits präoperativ besteht ein erhöhtes Risiko für eine Stimmbandnervenläsion in Abhängigkeit zur Schilddrüsenerkrankung. Dies ist belegt für:

• lokal fortgeschrittene Schilddrüsenmalignome,

• Rezidivstrumen (individuelle Verlagerung des Nervenverlaufs),

• retrosternale Strumen (individuelle Verlagerung des Nervenverlaufs),

• Operationen bei Morbus Basedow oder Thyreoiditis.

Eine besondere Situation stellt die präoperativ vorbestehende einseitige Parese mit Notwendigkeit der beidseitigen Operation dar. Hier unterliegt die Entscheidung zur Operation der nicht rekurrensparetischen Seite einer besonders kritischen Prüfung ? [17] ? [23].

Ursachen von Stimmbandnervenläsionen (N. laryngeus superior)

Stimmbandnervenläsionen des N. laryngeus superior stehen im Zusammenhang mit der Präparation am oberen Schilddrüsenpol. Der R. externus überkreuzt, hinterkreuzt oder durchkreuzt die oberen Polgefäße der Schilddrüse ? [16]. Der R. externus des N. laryngeus superior innerviert den M. cricothyreoideus. Resultierend daraus ist eine Stimmbandspannung. Gespannte Stimmbänder sind die Voraussetzung für hohe Töne, die beim Singen und Schreien benötigt werden. Sprachberufe sind auf den vollen Stimmumfang angewiesen. Der Nachweis fehlender Stimmfrequenzen erfolgt durch Phoniatrie. Beim normalen Sprechen fällt ein Defekt zunächst nicht auf.

Schädigungsarten

Läsionen können entstehen durch Anwendung thermischer Instrumente im Bereich der oberen Polgefäße. Mechanische Schädigungen können entstehen durch kapselferne ("zentrale") Ligaturen der oberen Polgefäße.

Risikofaktoren

Die Darstellung des Nervenastes gehört nicht zur Routine und wird laut Datenlage auch nicht in der Leitlinie gefordert.

Risikosituationen entstehen durch die Lagevariationen (Kreuzung zu den oberen Polgefäßen, Abstand des Nervenverlaufs zum oberen Schilddrüsenpol).

Mechanische Schädigung.

Abb. 2.1 Traktion auf N. laryngeus recurrens. Traktionskraftwirkung auf NLR (Pfeil).

Variante des Nervenverlaufs.

Abb. 2.2 Nonrekurrenter N. laryngeus inferior. Verlauf des nonrecurrenten N. laryngeus inferior (Pfeile).

Steckbrief

Vorwürfe des Patienten

Deutliche subjektive und objektive Beeinträchtigung der Lebensqualität nach Recurrensparese. Gefährdung der weiteren Berufstätigkeit bei Sprachberuf.

Aktenlage

Patientenaufklärung zu allgemein; Gefahr der Nervenschädigung erklärt, jedoch mögliches Schädigungsprofil (neben Heiserkeit auch Schluckstörungen, Verminderung des Stimmumfangs und schnelle Ermüdung der Stimme) unzureichend erläutert. Keine Berücksichtigung der Sozialanamnese (Sprachberuf).

Schonende (nicht skelettierende und durchblutungserhaltende) Nervendarstellung nicht im OP-Bericht beschrieben.

Folgen für Patienten

Einseitige Recurrensparesen führen zu einem unvollständigen Stimmlippenschluss der geschädigten Seite. Die Heiserkeit ist eine Einschränkung der Lebensqualität und hat deutliche Konsequenzen für Patienten mit Sprachberufen bis hin zur Berufsunfähigkeit. Weiterhin kann es zur Kurzatmigkeit bei längerem Sprechen und zum Verschlucken kommen. Erheblich schwerer sind die Folgen einer beidseitigen Recurrensparese mit drastischer Verschmälerung der Stimmritze und nachfolgendem Stridor. Bei Atemwegsinfekten kann die Schwellung zur lebensbedrohlichen Verlegung der Stimmritze führen. Weitere Folge ist eine lange Arbeitsunfähigkeit.

Folgen für Arzt und Krankenhaus

• Schadensklagen bei Stimmlippenparese

• Ansehensverlust des Krankenhauses. Schilddrüsenoperationen sind Elektivoperationen. In Regionen mit mehreren Anbietern wählt der Patient aufgrund der Erhebungen aus Presse und Internet, häufig nach persönlicher Empfehlung eines bereits operierten Patienten

2.1.1.1 Sachverhalt

Indikation

Bei Struma nodosa beidseits wird bei einem suspekten kalten lappenfüllenden Knoten rechts und kaudalem indifferenten Knoten links die Indikation zur beidseitigen Schilddrüsenoperation mit Hemithyreoidektomie rechts und subtotaler Resektion links bei oberer Polerhaltung gestellt.

Präoperative Diagnostik

Präoperativ erfolgt eine ambulante Schilddrüsensonografie mit Schallarmut und unregelmäßigem Randsaum des Knotens rechts und eine Szintigrafie.

Aufklärung

Hier sind alle Aspekte der Komplikationen bei Schilddrüsenoperationen zu erläutern. Nervenschäden und ihr Schadensmuster, Hypoparathyreoidismus, Nachblutungen und Wundinfektionen müssen mitgeteilt werden.

Planung der Operation

Die morphologie- und funktionsgerechte Resektionsstrategie sollte für jede Seite dargestellt und dokumentiert werden. Hilfreich sind Skizzierungen in den grafischen Darstellungen der Aufklärungsbögen.

Cave

Der Operationsbericht gibt keine Auskunft über die sorgfaltsgerechte schonende Darstellung des NLR bei der Visualisierung. Dies betrifft insbesondere die Darstellung auf der erstresezierten Seite bei geplanter beidseitiger Operation. Die Dokumentation der alleinigen Darstellung ist unzureichend. Bei Nutzung des Neuromonitorings ist die funktionelle Integrität des NLR der operierten Seite durch Monitoring des N. vagus vor Beginn der Präparation der Gegenseite zu belegen ? [13].

Zusatzinfo

Empfohlene Maßnahmen zur Fehlervermeidung (N. laryngeus inferior)

Es besteht die grundsätzliche Empfehlung zur schonenden Darstellung des NLR. Dies beinhaltet die nicht skelettierende, durchblutungserhaltende Präparation des NLR. Im Einzelfall kann auf die Nervendarstellung verzichtet werden, wenn sich die Resektionsebene weit ventral der lateralen Grenzlamelle und damit des potenziellen Nervenverlaufs befindet. Die Nichtdarstellung sollte begründet und dokumentiert werden.

Das intraoperative Monitoring ersetzt nicht die visuelle Darstellung des NLR, sondern stellt...