2 Gesetzliche Grundlagen der Beratung

2.1 Die gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)

Die rechtliche Grundlage für die medizinische Behandlungspflege ist das SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung). Ich stelle Ihnen auszugsweise die wichtigsten Paragrafen vor.

2.1.1 § 37 Häusliche Krankenpflege

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert.

(2a) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.

Fazit Leistungen der häuslichen Pflege

Versicherte haben einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege, wenn sie diese Leistungen benötigen.

Die Leistungen werden gewährt, wenn sich der Versicherte in der eigenen Wohnung oder in betreuten Wohnformen befindet.

Die Leistungsgewährung ist unabhängig vom Vorliegen eines Pflegegrades.

Die Leistungen werden gewährt, wenn der behandelnde Arzt eine ärztliche Verordnung ausstellt und diese von der Krankenkasse genehmigt wird.

Es gibt keine Obergrenze für die Leistungen.

Die von einem ambulanten Pflegedienst erbrachten Leistungen können direkt mit der Krankenkasse abgerechnet werden.

Die Leistungen sind in einem Leistungskatalog vier Leistungsgruppen zugeordnet: je intensiver die Leistung, umso höher ist diese in diesem Leistungskatalog eingruppiert, z. B.:

1. Leistungsgruppe 1: Verabreichen von Medikamenten, An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen

2. Leistungsgruppe 2: Richten von Medikamenten, Anlegen eines Kompressionsverbandes, subkutane Injektionen

3. Leistungsgruppe 3: Wundverbände, Dekubitusbehandlung

4. Leistungsgruppe 4: Absaugen, aufwendige Wundversorgung

Wichtig Häusliche Krankenpflege in Einrichtungen der stationären Behindertenhilfe

Mit Urteil des Bundessozialgerichts vom März 2015 kann häusliche Krankenpflege auch in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe abgerechnet werden, wenn diese Leistungen mindestens der Leistungsgruppe 2 zugeordnet sind.

Bis zu diesem Urteil ging die Rechtsprechung davon aus, dass es sich bei der Unterbringung in einer stationären Einrichtung der Eingliederungshilfe nicht um eine Häuslichkeit handelt und alle Maßnahmen der Behandlungspflege im Rahmen der Eingliederungshilfe zu erbringen sind.

Bei stationären Maßnahmen der Altenhilfe, also bei Unterbringung eines Menschen in einem Pflegeheim, sind alle Leistungen der Behandlungspflege mit dem Pflegesatz abgedeckt und werden von der Krankenkasse nicht gesondert vergütet.

Um Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Anspruch zu nehmen und mit der Krankenkasse abrechnen zu können, ist also ein abgestuftes Vorgehen erforderlich ( Abb. 13).

Abb. 13: Vorgehen bei Verordnungen zur häuslichen Krankenpflege.

Wichtig dabei ist, dass der behandelnde Arzt in seiner Verordnung über die häusliche Behandlungspflege angibt,

welche Leistungen zu erbringen sind und

in welchen zeitlichen Abständen diese geplant werden!

Wichtig Berater sind wichtige Informationsträger

Sie als Berater können dem behandelnden Arzt bei der Verordnung von Behandlungspflege wertvolle Hinweise geben, denn die Ärzteschaft ist nicht immer über die möglichen Einzelleistungen und die Abrechnungsmodalitäten informiert.

2.2 Das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI)

Im Recht der Pflegeversicherung gilt der Grundsatz: »ambulant vor stationär«. Dies ist explizit im Gesetz verankert. Wiederum zitiere ich in Auszügen.

2.2.1 § 3 Vorrang der häuslichen Pflege

Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor.

Inwieweit dieses politische Postulat angesichts der gesellschaftlichen Entwicklungen tatsächlich trägt, ist zumindest fraglich, denn:

Pflege ist noch immer vorrangig Aufgabe der Töchter und Schwiegertöchter, die jedoch zunehmend selbst berufstätig sind.

Die Zahl der Singlehaushalte bei alten Menschen nimmt zu, und damit erhöht sich das Risiko, sich nicht mehr im eigenen Haushalt versorgen zu können.

Die räumliche Mobilität der Menschen hat sich erhöht. Das bedeutet, dass...