1 - Inhaltsverzeichnis und Vorwort [Seite 7]
2 - 1 Einführung [Seite 21]
3 - 2 Die Begriffe Gesundheit und Krankheit [Seite 24]
3.1 - 2.1 Ausgewählte Definitionen und Theorien [Seite 25]
3.2 - 2.2 Der Anwendungsfall: Wo liegt die Grenze zwischen Therapie und "Wellness"? [Seite 25]
3.3 - 2.3 Ausblick [Seite 26]
4 - 3 Determinanten von Gesundheit und Krankheit oder: Was hält uns gesund und was macht uns krank? [Seite 28]
4.1 - 3.1 Die sozialen Determinanten [Seite 28]
4.2 - 3.2 Der Life Course Approach [Seite 28]
4.3 - 3.3 Vom Defizit oder von der Stärke her gedacht [Seite 30]
4.4 - 3.4 Beitrag des Gesundheitssystems [Seite 31]
4.5 - 3.5 Fazit [Seite 31]
5 - 4 Sozialethische Aspekte: Gesundheit und Gerechtigkeit [Seite 34]
5.1 - 4.1 Was ist Gerechtigkeit? [Seite 34]
5.2 - 4.2 Bezugsgrößen und Sphären der Gerechtigkeit [Seite 35]
5.3 - 4.3 Von deontologischen und teleologischen Theorien bis zum "egalitären Liberalismus" [Seite 36]
5.4 - 4.4 Soziale Gerechtigkeit und Gesundheit als Ermöglichungsbedingung [Seite 37]
5.5 - 4.5 Sozialversicherung und Gerechtigkeit [Seite 39]
5.6 - 4.6 Fazit [Seite 40]
6 - 5 Das deutsche Gesundheitswesen: Zahlen und rechtlicher Rahmen [Seite 45]
6.1 - 5.1 Rechtlicher Rahmen des Gesundheitssystems [Seite 45]
6.1.1 - 5.1.1 Historische Entwicklung [Seite 45]
6.1.2 - 5.1.2 Akteure im deutschen Gesundheitswesen [Seite 48]
6.1.3 - 5.1.3 Nebeneinander marktlicher, staatlicher und korporatistischer Strukturen [Seite 55]
6.2 - 5.2 Finanzierung [Seite 55]
6.2.1 - 5.2.1 Finanzarchitektur und Beitragssatzentwicklung der GKV [Seite 55]
6.2.2 - 5.2.2 Gesundheitsausgaben [Seite 58]
6.2.3 - 5.2.3 Einflussfaktoren der Finanzentwicklung [Seite 61]
7 - 6 Das Krankenversicherungssystem in Deutschland [Seite 68]
7.1 - 6.1 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) [Seite 68]
7.1.1 - 6.1.1 Grundsätze und Geschichte [Seite 68]
7.1.2 - 6.1.2 Leistungen, Versichertenkreis und Finanzierung [Seite 71]
7.2 - 6.2 Private Krankenversicherung (PKV) [Seite 74]
7.2.1 - 6.2.1 Zugang und Versichertenkreis [Seite 74]
7.2.2 - 6.2.2 Leistungen, Prämien und Tarife der PKV [Seite 75]
7.3 - 6.3 Zukunftsthemen und Weiterentwicklung der Krankenversicherung [Seite 77]
7.3.1 - 6.3.1 Zentrale Herausforderungen: Demografie und medizinisch-technischer Fortschritt [Seite 77]
7.3.2 - 6.3.2 Stärkung der GKV: Kostendämpfung und Einnahmeverbesserungen [Seite 77]
7.3.3 - 6.3.3 Konvergenz zwischen PKV und GKV [Seite 78]
7.3.4 - 6.3.4 Qualitätssicherung auf der Leistungserbringerseite [Seite 79]
7.3.5 - 6.3.5 Gestaltungsfreiheit und neue Versorgungsformen [Seite 81]
7.3.6 - 6.3.6 Jüngste Reformgesetze [Seite 88]
8 - 7 Die ambulante Versorgung [Seite 93]
8.1 - 7.1 Grundlagen: Leistungserbringung, rechtlicher Rahmen, Akteure der Selbstverwaltung [Seite 94]
8.1.1 - 7.1.1 Das Beziehungsgeflecht in der ambulanten Leistungserbringung [Seite 95]
8.1.2 - 7.1.2 Intensive Regulierung in Gesetzen, Richtlinien und Verträgen [Seite 97]
8.1.3 - 7.1.3 Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung [Seite 98]
8.2 - 7.2 Sicherstellungsauftrag und Steuerung der Zulassung [Seite 100]
8.2.1 - 7.2.1 Grundlagen der Bedarfsplanung [Seite 101]
8.2.2 - 7.2.2 Wandel der Arbeitsformen [Seite 102]
8.2.3 - 7.2.3 Strukturfonds und Fördermaßnahmen [Seite 104]
8.3 - 7.3 Vergütung und Honorarverteilung [Seite 105]
8.3.1 - 7.3.1 Gesamtvergütung [Seite 105]
8.3.2 - 7.3.2 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) [Seite 106]
8.3.3 - 7.3.3 Honorarverteilung [Seite 107]
8.3.4 - 7.3.4 Gebührenordnung für privatärztliche Leistungen: die GOÄ [Seite 108]
8.4 - 7.4 Ärztliche Verantwortung für Wirtschaftlichkeit [Seite 109]
8.5 - 7.5 Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung [Seite 110]
8.6 - 7.6 Notfallversorgung [Seite 111]
8.7 - 7.7 Wie kommen Innovationen und neue Leistungen in das System? [Seite 112]
8.7.1 - 7.7.1 Selektivverträge und Modellvorhaben [Seite 113]
8.7.2 - 7.7.2 Der Innovationsfonds nach § 92a SGB V [Seite 114]
8.8 - 7.8 Kooperationen und Leistungsgeschehen zwischen den Sektoren [Seite 115]
8.8.1 - 7.8.1 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V [Seite 115]
8.8.2 - 7.8.2 Disease-Management-Programme nach § 137f SGB V [Seite 116]
8.9 - 7.9 Digitalisierung [Seite 116]
8.9.1 - 7.9.1 Telematik-Infrastruktur [Seite 117]
8.9.2 - 7.9.2 Elektronische Patientenakte [Seite 118]
8.9.3 - 7.9.3 Förderung der Telemedizin [Seite 118]
8.9.4 - 7.9.4 Digitale Gesundheitsanwendungen [Seite 118]
9 - 8 Die stationäre Versorgung [Seite 121]
9.1 - 8.1 Strukturen und strategisches Management [Seite 121]
9.1.1 - 8.1.1 Strukturen stationärer Versorgung in Deutschland (Kennzahlen) [Seite 122]
9.2 - 8.2 Kosten stationärer Versorgung - Krankenhausgesamtvergütung [Seite 125]
9.2.1 - 8.2.1 Krankenhausfinanzierung [Seite 125]
9.2.2 - 8.2.2 DRG-Fallpauschalen-System [Seite 126]
9.2.3 - 8.2.3 Auswirkungen der DRGs auf die Pflegesituation im Krankenhaus [Seite 127]
9.2.4 - 8.2.4 Finanzierung von stationären psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen [Seite 129]
9.2.5 - 8.2.5 Ermittlung des Krankenhausbudgets [Seite 130]
9.3 - 8.3 Spezialisierte, interdisziplinäre Schwerpunktzentren bündeln Fachkompetenzen [Seite 130]
9.3.1 - 8.3.1 Krebszentren [Seite 130]
9.3.2 - 8.3.2 Bedarf an klinischen Studien mit großen Patientenzahlen [Seite 132]
9.3.3 - 8.3.3 Organisation und Betrieb [Seite 132]
9.4 - 8.4 Ambulantisierung [Seite 134]
9.5 - 8.5 Digitalisierung, Künstliche Intelligenz, Robotik und Telemedizin im Krankenhaus der Zukunft [Seite 134]
9.5.1 - 8.5.1 Elektronische Patientenakte und Datenaustausch [Seite 135]
9.5.2 - 8.5.2 Künstliche Intelligenz in der Medizin [Seite 135]
9.5.3 - 8.5.3 Tissue-Engineering-Produkte im klinischen Einsatz [Seite 136]
9.5.4 - 8.5.4 Telemedizin und digitale Gesundheitsanwendungen [Seite 136]
9.6 - 8.6 Krankenhausmanagement [Seite 137]
9.6.1 - 8.6.1 Strategieentwicklung [Seite 137]
9.6.2 - 8.6.2 Qualitätssicherung [Seite 137]
9.6.3 - 8.6.3 Führung und Unternehmenskultur [Seite 138]
9.6.4 - 8.6.4 Stakeholder-Management und Reputation [Seite 139]
9.7 - 8.7 Besonderheiten der Universitätskliniken [Seite 140]
9.8 - 8.8 Ausblick [Seite 140]
10 - 9 Die Arzneimittelversorgung [Seite 143]
10.1 - 9.1 Struktur der Arzneimittelversorgung [Seite 144]
10.1.1 - 9.1.1 Herstellung [Seite 144]
10.1.2 - 9.1.2 Zulassung von (Fertig-)Arzneimitteln [Seite 144]
10.1.3 - 9.1.3 Inverkehrbringen [Seite 147]
10.1.4 - 9.1.4 Preisbildung und Vergütung [Seite 150]
10.2 - 9.2 Ausgewählte Reformoptionen und Steuerungsmechanismen im Arzneimittelmarkt [Seite 154]
10.2.1 - 9.2.1 Herstellung [Seite 154]
10.2.2 - 9.2.2 Zulassung [Seite 155]
10.2.3 - 9.2.3 Parallelimporte [Seite 156]
10.2.4 - 9.2.4 Preisbildung [Seite 156]
10.2.5 - 9.2.5 Marktzugang [Seite 157]
10.2.6 - 9.2.6 Mehrwertsteuer auf Arzneimittel [Seite 159]
10.2.7 - 9.2.7 Verordnungssteuerung durch die Aut-idem-Regelung [Seite 159]
10.2.8 - 9.2.8 Verordnungssteuerung durch Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen [Seite 161]
10.3 - 9.3 Fazit [Seite 161]
11 - 10 Patientenzentrierte Versorgung [Seite 163]
11.1 - 10.1 Einleitung [Seite 163]
11.2 - 10.2 Determinanten und Modelle einer patientenzentrierten Versorgung [Seite 164]
11.3 - 10.3 Unterstützung einer patientenzentrierten Versorgung [Seite 165]
11.3.1 - 10.3.1 Patienteninformation [Seite 166]
11.3.2 - 10.3.2 Partizipative Entscheidungsfindung (Shared Decision Making) [Seite 167]
11.3.3 - 10.3.3 Empowerment [Seite 168]
11.4 - 10.4 Gesundheitsökonomische Relevanz patientenzentrierter Versorgung [Seite 169]
11.5 - 10.5 Fazit [Seite 169]
12 - 11 Interprofessionelle Kooperation [Seite 172]
12.1 - 11.1 Einleitung [Seite 172]
12.1.1 - 11.1.1 Definition und Begrifflichkeiten [Seite 172]
12.2 - 11.2 Entwicklung in Deutschland [Seite 173]
12.3 - 11.3 Hinderliche Faktoren für eine gelingende Interprofessionalität [Seite 174]
12.3.1 - 11.3.1 Definition der Kompetenzen [Seite 176]
12.4 - 11.4 Derzeitige Situation im Deutschland [Seite 177]
12.5 - 11.5 Interprofessionalität im Kontext der Gesundheitsökonomie [Seite 178]
12.6 - 11.6 Fazit [Seite 181]
13 - 12 Methodische Grundlagen von Gesundheitssystemvergleichen [Seite 187]
13.1 - 12.1 Gesundheitssystembegriff und Einteilung in idealtypische Modelle [Seite 187]
13.2 - 12.2 Finanzierung, Erbringung und Regulierung von Gesundheitsleistungen im internationalen Vergleich [Seite 193]
13.3 - 12.3 Methodik des Gesundheitssystemvergleichs [Seite 196]
13.4 - 12.4 Fazit [Seite 197]
14 - 13 USA [Seite 199]
14.1 - 13.1 Struktur und Akteure [Seite 199]
14.1.1 - 13.1.1 Organisation und Regulierung [Seite 199]
14.1.2 - 13.1.2 Akteure [Seite 200]
14.1.3 - 13.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit [Seite 201]
14.2 - 13.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung [Seite 202]
14.2.1 - 13.2.1 Finanzierung [Seite 202]
14.2.2 - 13.2.2 Vergütung der Leistungserbringung [Seite 203]
14.2.3 - 13.2.3 Ausgabensteuerung [Seite 203]
14.3 - 13.3 Ausblick [Seite 204]
14.3.1 - 13.3.1 Herausforderungen [Seite 204]
14.3.2 - 13.3.2 Reformen [Seite 204]
15 - 14 Vereinigtes Königreich [Seite 206]
15.1 - 14.1 Struktur und Akteure des NHS [Seite 206]
15.1.1 - 14.1.1 Organisation und Regulierung [Seite 206]
15.1.2 - 14.1.2 Akteure [Seite 207]
15.1.3 - 14.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit [Seite 208]
15.2 - 14.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung [Seite 209]
15.2.1 - 14.2.1 Finanzierung [Seite 209]
15.2.2 - 14.2.2 Vergütung der Leistungserbringung [Seite 209]
15.2.3 - 14.2.3 Ausgabensteuerung [Seite 209]
15.3 - 14.3 Ausblick [Seite 210]
15.3.1 - 14.3.1 Herausforderungen [Seite 210]
15.3.2 - 14.3.2 Reformen [Seite 210]
16 - 15 Schweiz [Seite 212]
16.1 - 15.1 Struktur und Akteure [Seite 212]
16.1.1 - 15.1.1 Organisation und Regulierung [Seite 212]
16.1.2 - 15.1.2 Akteure [Seite 212]
16.1.3 - 15.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit [Seite 213]
16.2 - 15.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung [Seite 213]
16.2.1 - 15.2.1 Finanzierung [Seite 213]
16.2.2 - 15.2.2 Vergütung der Leistungserbringung [Seite 214]
16.2.3 - 15.2.3 Ausgabensteuerung [Seite 214]
16.3 - 15.3 Ausblick [Seite 214]
16.3.1 - 15.3.1 Herausforderungen [Seite 214]
16.3.2 - 15.3.2 Reformen [Seite 215]
17 - 16 Frankreich [Seite 217]
17.1 - 16.1 Struktur und Akteure [Seite 217]
17.1.1 - 16.1.1 Organisation und Regulierung [Seite 217]
17.1.2 - 16.1.2 Akteure [Seite 217]
17.1.3 - 16.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit [Seite 218]
17.2 - 16.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung [Seite 219]
17.2.1 - 16.2.1 Finanzierung [Seite 219]
17.2.2 - 16.2.2 Vergütung der Leistungserbringung [Seite 219]
17.2.3 - 16.2.3 Ausgabensteuerung [Seite 219]
17.3 - 16.3 Ausblick [Seite 220]
17.3.1 - 16.3.1 Herausforderungen [Seite 220]
17.3.2 - 16.3.2 Reformen [Seite 220]
18 - 17 Italien [Seite 222]
18.1 - 17.1 Struktur und Akteure [Seite 222]
18.2 - 17.2 Qualität und Wirtschaftlichkeit [Seite 224]
18.3 - 17.3 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung [Seite 226]
18.4 - 17.4 Ausblick [Seite 226]
19 - 18 Dänemark [Seite 228]
19.1 - 18.1 Struktur und Akteure [Seite 228]
19.2 - 18.2 Qualität und Wirtschaftlichkeit [Seite 230]
19.3 - 18.3 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung [Seite 230]
19.4 - 18.4 Ausblick [Seite 231]
20 - 19 Estland [Seite 233]
20.1 - 19.1 Struktur und Akteure [Seite 233]
20.2 - 19.2 Akteure [Seite 234]
20.3 - 19.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit [Seite 234]
20.3.1 - 19.3.1 Mehr Effizienz durch E-Health [Seite 235]
20.3.2 - 19.3.2 Personalisierte Medizin [Seite 235]
20.4 - 19.4 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung [Seite 235]
20.4.1 - 19.4.1 Finanzierung [Seite 235]
20.4.2 - 19.4.2 Vergütung der Leistungserbringung [Seite 235]
20.4.3 - 19.4.3 Ausgabensteuerung [Seite 236]
20.4.4 - 19.4.4 Health Technology Assessments [Seite 236]
20.5 - 19.5 Ausblick [Seite 236]
21 - 20 Evidenzbasierte Medizin [Seite 245]
21.1 - 20.1 Definition, Ziele, Arbeitsschritte [Seite 245]
21.2 - 20.2 Medizinische Fachliteratur suchen [Seite 250]
21.2.1 - 20.2.1 Literaturdatenbanken für medizinische Literatur [Seite 250]
21.2.2 - 20.2.2 Literatursuche in PubMed [Seite 251]
21.2.3 - 20.2.3 Recherchefilter [Seite 252]
21.2.4 - 20.2.4 Graue Literatur [Seite 253]
21.2.5 - 20.2.5 Weitere Suchstrategien und Quellen [Seite 254]
21.2.6 - 20.2.6 Volltextbeschaffung [Seite 255]
21.3 - 20.3 Studientypen sortieren [Seite 255]
21.3.1 - 20.3.1 Vergleichende versus nicht vergleichende Studie [Seite 256]
21.3.2 - 20.3.2 Querschnittstudien versus Längsschnittstudien [Seite 256]
21.3.3 - 20.3.3 Experimentelle Studien versus Beobachtungsstudien [Seite 256]
21.3.4 - 20.3.4 Parallelität der Gruppen [Seite 257]
21.3.5 - 20.3.5 Prospektiv versus retrospektiv [Seite 257]
21.3.6 - 20.3.6 Art der Zuteilung in experimentellen Studien [Seite 257]
21.3.7 - 20.3.7 Gruppenbildung nach Ursache (Intervention/Exposition) oder nach Wirkung (Endpunkt) [Seite 258]
21.3.8 - 20.3.8 Übersicht der wichtigsten vergleichenden Studiendesigns und algorithmische Zuordnung [Seite 258]
21.3.9 - 20.3.9 Zusammenhang des Studientyps mit der Aussagesicherheit der Studienergebnisse (Evidenzhierarchie) [Seite 261]
21.4 - 20.4 Effekte beschreiben und statistisch bewerten [Seite 262]
21.5 - 20.5 Evidenz zu therapeutischen Interventionen [Seite 268]
21.6 - 20.6 Evidenz zu diagnostischen und Screening-Interventionen [Seite 273]
21.7 - 20.7 Systematische Übersichtsarbeit und Metaanalysen [Seite 278]
21.7.1 - 20.7.1 Systematische Übersichtsarbeit [Seite 279]
21.7.2 - 20.7.2 Metaanalysen [Seite 281]
21.8 - 20.8 Medizinische Leitlinien [Seite 285]
21.8.1 - 20.8.1 Historische Entwicklung [Seite 285]
21.8.2 - 20.8.2 S1- bis S3-Leitlinien der AWMF [Seite 286]
21.8.3 - 20.8.3 Konsensusprozesse [Seite 287]
21.8.4 - 20.8.4 Interessenkonflikte und deren Management [Seite 288]
21.8.5 - 20.8.5 GRADE [Seite 289]
22 - 21 Evidenzbasierte Gesundheitsökonomie [Seite 297]
23 - 22 Kosten und Nutzen [Seite 300]
23.1 - 22.1 Quantifizierung von Ressourcenverbräuchen [Seite 300]
23.1.1 - 22.1.1 Wahl der Perspektive und des Untersuchungszeitraums [Seite 301]
23.1.2 - 22.1.2 Begriffliche Abgrenzungen und Kostenarten gesundheitsökonomischer Studien [Seite 302]
23.1.3 - 22.1.3 Datenquellen [Seite 308]
23.1.4 - 22.1.4 Methodische Schritte zur Erfassung von Ressourcenverbräuchen [Seite 308]
23.1.5 - 22.1.5 Kostenanpassungen [Seite 311]
23.1.6 - 22.1.6 Sensitivitätsanalysen [Seite 311]
23.2 - 22.2 Quantifizierung des Nutzens [Seite 311]
23.2.1 - 22.2.1 Ergebnisparameter [Seite 312]
23.2.2 - 22.2.2 Patientenberichtete Outcomes (Patient-reported Outcome, PRO) [Seite 314]
23.2.3 - 22.2.3 Grundlagen der Messung von (gesundheitsbezogener) Lebensqualität [Seite 314]
23.2.4 - 22.2.4 Nutzentheoriebasierte Erhebung von Lebensqualität [Seite 318]
23.2.5 - 22.2.5 Qualitätsadjustiertes Lebensjahr [Seite 320]
23.2.6 - 22.2.6 Methoden der Erhebung von Nutzwerten [Seite 321]
23.2.7 - 22.2.7 Weitere Ansätze zur Messung von Nutzen in gesundheitsökonomischen Analysen [Seite 328]
24 - 23 Gesundheitsökonomische Analyseformen [Seite 332]
24.1 - 23.1 Nicht vergleichende Studienformen [Seite 333]
24.1.1 - 23.1.1 Kostenanalyse [Seite 333]
24.1.2 - 23.1.2 Krankheitskostenanalysen [Seite 334]
24.2 - 23.2 Vergleichende Studienformen [Seite 336]
24.2.1 - 23.2.1 Grundlagen des Begriffs der Effizienz [Seite 336]
24.2.2 - 23.2.2 Prinzipien der vergleichenden gesundheitsökonomischen Evaluation [Seite 340]
24.2.3 - 23.2.3 Kosten-Effektivitäts-Diagramm [Seite 341]
24.2.4 - 23.2.4 Kosten-Minimierungs-Analyse (Kosten-Kosten-Analyse) [Seite 341]
24.2.5 - 23.2.5 Kosten-Effektivitäts-Analyse [Seite 343]
24.2.6 - 23.2.6 Kosten-Nutzwert-Analyse [Seite 345]
24.2.7 - 23.2.7 Kosten-Nutzen-Analyse [Seite 345]
24.2.8 - 23.2.8 Kosten-Konsequenzen-Analyse [Seite 348]
24.3 - 23.3 Studienbewertung [Seite 350]
24.3.1 - 23.3.1 Berichtsqualität [Seite 351]
24.3.2 - 23.3.2 Methodische Studienqualität [Seite 351]
25 - 24 Studiendesigns [Seite 356]
25.1 - 24.1 Studienbasierte gesundheitsökonomische Evaluation [Seite 356]
25.2 - 24.2 Modellbasierte gesundheitsökonomische Evaluation [Seite 358]
25.2.1 - 24.2.1 Entscheidungsbäume [Seite 359]
25.2.2 - 24.2.2 Markov-Modelle [Seite 362]
25.2.3 - 24.2.3 Andere Modelltypen [Seite 368]
25.2.4 - 24.2.4 Basisfall-Analyse und Ergebnisinterpretation [Seite 369]
25.2.5 - 24.2.5 Sensitivitätsanalysen [Seite 372]
25.2.6 - 24.2.6 Validierung [Seite 379]
25.3 - 24.3 Gesundheitsökonomische komplexe Interventionen [Seite 380]
25.3.1 - 24.3.1 Charakteristika komplexer Interventionen in der Gesundheitsversorgung und Public Health [Seite 381]
25.3.2 - 24.3.2 Berücksichtigung von Kontextfaktoren [Seite 382]
25.3.3 - 24.3.3 Definition relevanter Kosten [Seite 383]
25.3.4 - 24.3.4 Erfassung von Wirkungen auf Ebene der Interventionsteilnehmer [Seite 384]
25.3.5 - 24.3.5 Erfassung von Wirkungen auf weiteren Ebenen [Seite 385]
25.4 - 24.4 Fazit [Seite 386]
26 - 25 Allokation [Seite 390]
26.1 - 25.1 Gesetzliche Grundlage in Deutschland [Seite 392]
26.2 - 25.2 Regulatorische Entscheidungsgrundlagen für medikamentöse und nicht medikamentöse Verfahren in Deutschland [Seite 393]
26.2.1 - 25.2.1 Erstattungsentscheidungen für Arzneimittel [Seite 393]
26.2.2 - 25.2.2 Erstattungsentscheidungen für nicht medikamentöse Verfahren [Seite 394]
26.3 - 25.3 Rolle der Gesundheitsökonomie [Seite 395]
26.3.1 - 25.3.1 Rolle der Ökonomie in Deutschland [Seite 395]
26.3.2 - 25.3.2 Rolle der Gesundheitsökonomie international [Seite 395]
27 - 26 Patientenpräferenzen [Seite 399]
27.1 - 26.1 Einleitung [Seite 399]
27.2 - 26.2 Methoden der Präferenzerhebung [Seite 400]
27.2.1 - 26.2.1 Qualitative Methoden [Seite 400]
27.2.2 - 26.2.2 Quantitative Methoden [Seite 400]
27.3 - 26.3 Wann und wo spielen Präferenzen eine Rolle? Wie erfolgt der Erhebung und Einbindung? [Seite 403]
27.3.1 - 26.3.1 Mikro-Ebene [Seite 403]
27.3.2 - 26.3.2 Meso-Ebene [Seite 403]
27.3.3 - 26.3.3 Makro-Ebene [Seite 404]
28 - 27 Ethik der Gesundheitsökonomie [Seite 407]
28.1 - 27.1 Grundlagen: Medizin und Ökonomie im Wechselspiel [Seite 407]
28.2 - 27.2 Das "Gut" Gesundheit und seine Verteilung [Seite 408]
28.3 - 27.3 Ebenen der Allokation [Seite 409]
28.4 - 27.4 Verteilung der "Ressource" Gesundheit [Seite 411]
28.5 - 27.5 Bewertung von Gesundheit [Seite 412]
28.6 - 27.6 Lebensqualität und andere Prämissen von Evaluationssystemen [Seite 414]
28.7 - 27.7 Beschreibungsdimensionen der Evaluation von Nutzwertberechnungssystemen [Seite 416]
29 - Anhang [Seite 419]
29.1 - Autorenverzeichnis [Seite 421]
29.2 - Sachwortverzeichnis [Seite 425]
|19|1 Einführung
Stefan Sauerland und Stephanie Stock
Das Dreieck zwischen Medizin, Ethik und Ökonomie ist durch Spannungen geprägt, die häufig in Begriffen wie "Ökonomisierung der Medizin" oder "Rationierung in der Medizin" zum Ausdruck kommen. Zu Konflikten zwischen Medizin und Ethik kommt es bei Problemen in der Allokation knapper nicht finanzieller Ressourcen (z.?B. Beatmungsplätze für Covid-19-Fälle). Lange Zeit wurde dabei der notwendige Austausch zwischen Medizin und Wirtschaftswissenschaften durch gegenseitige Skepsis und Unwissenheit erschwert. In den letzten Jahren zeigt sich jedoch eine Tendenz in Medizin und Gesundheitsfachberufen, gesundheitsökonomischen Themen und Methoden mit mehr Offenheit zu begegnen. Für die Notwendigkeit einer wirtschaftlichen und sparsamen Verwendung der Ressourcen in der medizinischen Versorgung gibt es somit heute einen breiteren Konsens als dies noch vor Jahren der Fall war. Hier ergeben sich große und wichtige Bereiche, in denen gesundheitsökonomische Themen auf allen Ebenen idealerweise kooperativ bearbeitet werden. Dennoch ist es wichtig, gesundheitsökonomische Ziele und Begriffe richtig einzuordnen, um Missverständnissen vorzubeugen. Wesentlich sind hier die Begriffspaare Rationalisierung versus Rationierung und Ökonomisierung versus Kommerzialisierung.
Rationalisierung zielt darauf ab, die Leistungserbringung effektiver zu gestalten, indem entweder der Aufwand für eine Leistung reduziert oder der Nutzen der Leistung erhöht wird. Wenn man deutlich macht, dass Rationalisierung nicht notwendigerweise darauf abzielt, Kosten zu reduzieren oder die Arbeitsleistung der im Gesundheitswesen Tätigen immer weiter zu steigern, ist Rationalisierung als positives Ziel auch für Außenstehende nachvollziehbar. Vor allem ein erhöhter Nutzen medizinischer Leistungen wird generell positiv gesehen, jedoch nur selten mit gesundheitsökonomischem Denken in Verbindung gebracht. Das Wort "Ratio" (lat. Vernunft) zeigt an, dass hinter Rationalisierung oft wissenschaftlich sehr fundierte Konzepte stehen, z.?B. das Konzept der Evidenz-basierten Medizin (EbM) als methodischer Werkzeugkasten oder die Operationalisierung der Lebensqualität von Patient*innen.
Ökonomisierung, also die Einführung marktwirtschaftlicher Denkprinzipien, ist eng mit Rationalisierung verbunden, muss jedoch in denselben Grenzen verstanden werden. Niemand wird etwas dagegen einwenden, dass medizinisches Handeln ökonomisch (im Sinne von effizient) erfolgen soll. Entscheidend sind die Messgrößen, anhand derer sich die Qualität der medizinischen Versorgung messen lassen muss [1]. Finanzielle Messgrößen allein sind hierfür unzureichend. Für die Versorgung im Rahmen der deutschen GKV (gesetzliche Krankenversicherung) nennt das Sozialgesetzbuch V (SGB V) daher gleich mehrere gleichberechtigte Ziele: So soll die medizinische Versorgung ausreichend, notwendig, zweckmäßig, wirtschaftlich, bedarfsgerecht, gleichmäßig und human sein. Auch wenn diese sieben Adjektive eine rationelle ökonomische Medizin begründen, ist sofort erkennbar, dass Aspekte der Medizinethik ebenfalls zu beachten sind.
|20|Die Gegenbegriffe Rationierung und Kommerzialisierung lassen dagegen klare Widersprüche zu hippokratisch-ethischen Prinzipien erkennen. Rationierung als das Vorenthalten einer medizinischen Leistung trotz positiver Kosten-Nutzen-Relation widerspricht im Kern dem gesellschaftlichen Konsens, dass Kranke eine notwendige Behandlung erhalten sollen, wobei auch der Begriff der Notwendigkeit zu spezifizieren wäre. Kommerzialisierung als ein primär gewinnmaximierendes Handeln kann je nach Ausprägung andere Versorgungsziele verhindern, bspw. wenn die autonome Entscheidung der erkrankten Person übergangen wird oder eine nutzlose Behandlung "verkauft" wird. Die neoliberale Idee, dass die Leistungsanbieter im Gesundheitswesen durch mehr Freiräume für eigenes kommerzielles Agieren auch insgesamt eine qualitativ bessere Versorgung anbieten, hat sich, zumindest wenn man regelmäßige Ländervergleiche der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) zugrunde legt, insgesamt nicht bewahrheitet.
Auch wenn Rationierung und Kommerzialisierung in Deutschland weitgehend abgelehnt werden, so fällt vielen Akteuren im Gesundheitswesen weiterhin die Einschätzung gesundheitsökonomischer Konzepte und Projekte schwer, weil gesundheitsökonomische Methoden wertneutral sowohl für Rationalisierung als auch für Rationierung verwendet werden können. Auch führen viele Neuerungen im Gesundheitswesen sowohl zum einen als auch zum anderen. Nach Umfragen unter der deutschen Ärzteschaft sind (verdeckte, implizite) Rationierung und Kommerzialisierung im medizinischen Alltag bereits weit verbreitet [2, 3]. Die Bundesärztekammer sieht vor allem die Kommerzialisierung mit wachsender Sorge und will die Medizin wieder stärker an ethischen Werten orientieren [4]. Gleichzeitig aber gibt es seit jeher auch kommerzielle Teilbereiche in der Medizin (z.?B. die Schönheitschirurgie). Es geht also nicht darum, Kommerzialisierung abzuschaffen, sondern ihre negativen Einflüsse auf die zentralen Bereiche und Werte in der Gesundheitsversorgung zu begrenzen. Der wesentliche Unterschied besteht hierbei darin, dass sich nach den allgemeinen Gesetzen des Marktes Leistung und Gegenleistung entsprechen, dass aber in einer solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung diese Gegenseitigkeit von Leistung und Gegenleistung aufgehoben ist, sodass andere Bewertungsmaßstäbe benötigt werden.
Die allgemeinen wirtschaftlichen und demografischen Rahmenbedingungen lassen erwarten, dass der ökonomische Druck auf die medizinische Versorgung weiter zunehmen wird [5]. Anhand von Modellrechnungen wird prognostiziert, dass der GKV-Beitragssatz von 14,6?% (im Jahr 2020) auf 16,9?% im Jahr 2040 ansteigen müsse, sofern keine wirksamen Kostendämpfungsmaßnahmen ergriffen werden [6]. Die Folgen der Corona-Pandemie sind hierbei noch nicht eingerechnet. Weil Deutsche im internationalen Vergleich einen mit 84?% sehr hohen Anteil ihrer Gesundheitsleistungen durch Versicherungen erstattet bekommen [7], ist es möglich, dass - so wie in anderen Ländern auch - zukünftig manche Leistungen nicht länger erstattungsfähig bleiben oder werden. Eine solche Rationierung, falls sie wirklich erforderlich wird, müsste offen und transparent erfolgen, wobei eine Bewertung des Nutzens bzw. eine grenzwertige Kosten-Nutzen-Relation die zentralen Kriterien sind [8].
All dies wird die Bedeutung, aber auch das Konfliktpotenzial der Gesundheitsökonomie auf allen Ebenen wachsen lassen. Dies betrifft bspw. die Preisfindung und Vergütung von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Auf der Makro-Ebene des Gesundheitssystems kann (und will) man aber nicht alle Konflikte lösen, sodass diese weiter in die Meso- und Mikro-Ebene geschoben werden. Hierdurch steigt der Bedarf an betriebswirtschaftlicher Steuerung vor allem auf der Ebene von Krankenkassen, Krankenhäusern, Arztpraxen und Pflegeeinrichtungen. Denn von den insgesamt knapp 400 Milliarden Euro, die derzeit in Deutsch|21|land pro Jahr für Gesundheit ausgegeben werden, entfällt ein Großteil auf diese Versorgungsbereiche. Überall gilt es, sowohl bei der Methodik als auch bei den Zielen, eine ausgewogene Balance und einen Austausch zwischen Ökonomie und Medizin zu finden.
Literatur
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Mühlbacher A. Ökonomisierung: Ohne Patientenpräferenzen kein sinnvoller Wettbewerb. Dtsch Arztebl. 2017;114:A-1584-90.
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Kern AO, Beske F, Lescow H. Auswertung einer Leserumfrage: Leistungseinschränkung oder Rationierung im Gesundheitswesen? Dtsch Arztebl. 1999;96:A-113-7.
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Strech D, Danis M, Löb M, Marckmann G. Ausmaß und Auswirkungen von Rationierung in deutschen Krankenhäusern: Ärztliche Einschätzungen aus einer repräsentativen Umfrage. ...