1 Hämatologie

1.1 Erkrankungen der roten Blutzellen

A. Hoferer

Frage 1

Bei einer 28-jährigen Frau, die über Müdigkeit und Abgeschlagenheit klagt, werden folgende Laborwerte erhoben:

• Leukozyten: 8,9 GIGA/l (Norm 3,9-10,2)

• Thrombozyten: 420 GIGA/l (Norm 150-370)

• Hämoglobin: 10,6g/dl (Norm 12-16)

• Erythrozyten: 4,4 TERA/l (Norm 3,9-5,4)

• MCV: 76 fl (Norm 80-100)

• Ferritin: 4µg/l (Norm 6-70)

Was liegt vor?

Eine Eisenmangelanämie.

Ferritin ist der Serummarker, der früh und zuverlässig einen beginnenden Eisenmangel anzeigt.

Gesamteisenbestand:

• Hämeisen (70%)

• Depoteisen (18%): intrazellulär gespeichertes Eisen als Ferritin und Hämosiderin

• Funktionseisen (12%): Myoglobin, eisenhaltige Enzyme

• Transporteisen (0,1%): transferringebundenes Eisen

Es besteht eine gute Korrelation zwischen dem Serumferritin und den Gesamteisen-Vorräten.

Frage 2

Bei der Patientin sind die Thrombozyten erhöht. Wie werten Sie diesen Befund?

Bei 20-30% der Patienten mit Eisenmangelanämie kommt es zu einer reaktiven Erhöhung der Thrombozyten.

Die Erhöhung ist in der Regel mild und hat keinen Krankheitswert.

Frage 3

Welche Stadien des Eisenmangels werden unterschieden?

Man unterscheidet 3 Stadien des Eisenmangels:

• Stadium I: Speichereisenmangel

• Stadium II: Eisen-defizitäre Erythropoese

• Stadium III: Eisenmangelanämie

Frage 4

Welche Symptome können bei einem Eisenmangel auftreten?

Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Konzentrationsstörungen, brüchige Nägel und Haare, trockene Haut und Kältegefühl. Diese Anzeichen können von anderen Symptomen je nach Schwere der Anämie überlagert werden, z.B. Schwindel, Tachykardie oder Angina pectoris.

Auch bei einem isolierten Eisenmangel können Patienten bereits Symptome entwickeln. Man spricht von einem Eisenmangel ohne Anämie (IDS = Iron Deficiency Syndrome). Symptome können bereits bei Ferritin-Werten <50µg/l auftreten.

Frage 5

Sie haben als Ursache des Eisenmangels bei der jungen Patientin eine Hypermenorrhö diagnostiziert. Jetzt möchten sie den Eisenmangel ausgleichen. Wie machen Sie das?

Zunächst Ermittlung des Eisenbedarfs, z.B. mit der Ganzoni-Formel:

Soll-Hb - Hb-Patient × Körpergewicht (kg) × 2,4 + Reserve-Eisen (500-1000mg)

Dann Festlegung der Substitutionsart: oral oder intravenös.

Eisen sollte möglichst oral substituiert werden. Hierbei ist zu beachten, dass nur 5-10% der eingenommenen Dosis resorbiert werden. Die Einnahme sollte nüchtern oder in einem möglichst sauren Milieu erfolgen. In der Regel ist eine Therapiedauer von 4-6 Monaten bis zum vollständigen Auffüllen der Eisenspeicher erforderlich.

Frage 6

Welche Nebenwirkungen einer oralen Eisentherapie kennen Sie?

Häufig sind abdominelle Beschwerden, Übelkeit und Schwarzfärbung des Stuhls.

Nebenwirkungen einer oralen Eisensubstitution:

• abdominelle Schmerzen

• Übelkeit

• Schwarzfärbung des Stuhls

• Schwarzfärbung der Zunge

Frage 7

Wie kontrollieren Sie die Wirksamkeit der Eisensubstitution?

Durch Bestimmung der Retikulozyten.

Die Therapiekontrolle zur Wirksamkeit der Eisensubstitution ist kurzfristig der Anstieg der Retikulozyten:

• Beginn des Anstiegs: 5-10 Tage nach Beginn der Eisensubstitution

• Maximum des Anstiegs: ca. 10. Tag nach Beginn der Eisensubstitution

Mittelfristig ist unter Eisensubstitution mit einem Hämoglobinanstieg von 0,1-0,2g/dl täglich zu rechnen.

Frage 8

Bei einem 64-jährigen Mann fällt anlässlich einer Vorsorgeuntersuchung ein Hb von 10,8g/dl auf. Was liegt vor? Welche Ursachen-Gruppen unterscheiden Sie bei ihrer weiteren Abklärung?

• Hb: 10,8g/dl (Norm 14-18)

• MCV: 63,9fl (Norm 80-100)

• MCH: 18,5pg (Norm 27-33)

• Ferritin: 4µg/l (Norm 6-70)

Eine Eisenmangelanämie. Die häufigsten Ursachen für eine Eisenmangelanämie unterscheiden sich je nach Risikofaktoren und Altersgruppen. Diese sind in 3 Gruppen unterteilt:

• erhöhter Bedarf (Säuglinge, Kinder, Schwangere, Hochleistungssportler)

• verminderte Aufnahme (Sprue)

• Blutverluste (Blutspender, Periodenblutung, alte Menschen, chronisch Kranke, Malignome)

Mit zunehmendem Alter nehmen Malignome als Ursache für eine Eisenmangelanämie zu. Die Abklärung sollte sich daher nach der Risikogruppe richten.

Frage 9

Die Abklärung des 64-jährigen Patienten hat ein Kolonkarzinom mit Blutungsanämie erbracht. Sie möchten den Eisenmangel ausgleichen. Wie würden sie dies tun?

Nach Ermittlung des Eisenbedarfs, z.B. mit der Ganzoni-Formel:

Soll-Hb - Hb-Patient × KG (kg) × 2,4 + Reserve-Eisen (500-1000mg)

ist bei dem Patienten eine intravenöse Substitution zu empfehlen.

Bei dem Patienten steht eine Operation ± Chemotherapie an. Daher ist ein schneller Ausgleich des Eisenmangels ratsam. Zudem kann die Tumorerkrankung zu einer Eisenverwertungsstörung führen, die eine orale Substitution ineffektiv machen würde.

Frage 10

Was müssen Sie bei der intravenösen Eisensubstitution beachten?

Eine intravenöse Eisensubstitution, insbesondere mit den herkömmlichen Eisenpräparaten, kann mit schweren Nebenwirkungen einhergehen.

Risiken der intravenösen Eisensubstitution:

• anaphylaktischer Schock

• allergische Reaktionen vom verzögerten Typ (Fieber, Urtikaria, Bronchospasmus, Hypertonie, Hämolyse)

• akute Eisentoxizität (Blutdruckabfall, Kollaps, Schock, hervorgerufen durch Freisetzung minimaler Eisenmengen aus der Komplexverbindung, insbesondere nach zu rascher i.v. Applikation)

• lokale Reaktionen (Thrombophlebitis)

Frage 11

Sie haben dem Patienten Ferrinject verabreicht; 2 Wochen nach Applikation des Medikaments stellt sich der Patient mit Verschlechterung des Allgemeinzustands, Muskel- und Knochenschmerzen vor. An was denken Sie?

An eine Hypophosphatämie.

Bei 50% der Patienten kommt es nach Gabe von Eisencarboxymaltose zur Verminderung des Phosphatspiegels auf Werte unter 2,3mg/dl. In den meisten Fällen ist der Abfall asymptomatisch und selbstlimitierend. Er beginnt unmittelbar nach Applikation des Medikaments und erreicht seinen Tiefpunkt etwa nach 2 Wochen. Bei Risikopatienten kann das Phosphat noch deutlich tiefer abfallen - auf Werte bis <1,3mg/dl. Dies kann Wochen bis Monate anhalten und zu Osteomalazie bis hin zu Frakturen führen.

Frage 12

Eine 73-jährige Patientin stellt sich bei ihrem Hausarzt aufgrund von Müdigkeit, Gewichtsverlust und Stuhlunregelmäßigkeiten vor. Was wäre Ihre Verdachtsdiagnose? Welche weiteren Blutwerte würden Sie in Auftrag geben?

• Hb 9,8g/dl (Norm: 14-18)

• MCV 78,9fl (Norm: 80-100)

• Ferritin 438µg/l (Norm: 6-70)

Verdachtsdiagnose: Anämie der chronischen Erkrankung (ACD = Anemia of Chronic Disease). Hilfreiche Blutwerte: Transferrin-Sättigung, CRP, löslicher Transferrin-Rezeptor.

Bei der Anämie der chronischen Erkrankung entzieht der Körper dem pathologischen Prozess das Eisen durch verminderte Eisenaufnahme und verminderte Eisenfreisetzung aus den Speichern. Dies wird über Hepcidin reguliert. Zudem ist das Ansprechen des Knochenmarks auf Epo vermindert und die Überlebensdauer der Erythrozyten verkürzt.

Frage 13

Welche Aussage würden sie sich von dem löslichen Transferrin-Rezeptor versprechen?

• Erhöhung bei Vorliegen eines Eisenmangels oder eines erhöhten Bedarfs an Erythropoese (z.B. bei einer Hämolyse)

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