Die modulare Pflegevisite

2          Ansätze zur Beschreibung der Qualität

2.1       Begriffsdefinitionen der Qualität

In der Literatur herrschen verschiedene Definitionen von Qualität vor. Übersetzt aus dem lateinischen »qualitas« wird Qualität mit Beschaffenheit, Verhältnis und Eigenschaft beschrieben. Diese Definition geht mit der Fragestellung einher: »Ist das Produkt bzw. die Dienstleistung so beschaffen oder geeignet, gestellte Anforderungen unmittelbar und zukünftig zu erfüllen?« (vgl. Knon/Ibel, 2005). Crosby betont die relative Dimension der Qualität: »Qualität ist frei, aber niemand wird sie kennen lernen, wenn es nicht ein System der Bewertung gibt« (Crosby, 1989, S. 45). »Qualität ist, wenn der Kunde zurückkommt und nicht das Produkt.« Auf diese eindrucksvolle und prägnante Definition wird häufig bei Vorträgen und Artikeln in Fachzeitschriften verwiesen. Es ist insgesamt keine einheitliche Begriffsgrundlage in der Literatur festzustellen. Die uneinheitlichen Definitionen verstärkten jedoch das nationale und internationale Bemühen, eine gültige Normfestlegung zu finden. Es folgte eine allgemein anerkannte Qualitätsdefinition nach ISO (International Standard Organization).

2.2       Qualitätsdefinition nach DIN EN ISO

Die seit Dezember 2000 zurückgezogene und somit nicht mehr gültige DIN EN ISO 9004/8402 definierte den Qualitätsbegriff als »Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung, welche sich auf die Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse beziehen« (DIN EN ISO 9004/8402, 1992, S. 12). Der Qualitätsbegriff wurde nachfolgend in der DIN EN ISO 9000:2005 neu definiert.

Diese Definition bildete den Qualitätsbegriff nahezu in seiner ganzen Komplexität und Vielschichtigkeit ab. Im Blickwinkel stand dabei nicht nur das reine Produkt, sondern auch die Dienstleistung. Die Definition verankerte gleichzeitig den wichtigen Evaluationsprozess. Durch einen Soll-Ist-Vergleich zwischen den gestellten Anforderungen und der tatsächlich erbrachten Leistung wurde die erbrachte Qualität deutlich.

Das Qualitätsniveau wird durch die Gesamtheit von Merkmalen im Produkt oder in der Dienstleistung messbar. Von hoher Qualität wird gesprochen, wenn sie den vorher festgelegten Kriterien in hohem Maß entspricht. Die Festlegung, in welchen Fällen es sich um ein hohes bzw. niedriges Qualitätsniveau handelt, muss von legitimierten Autoritäten, wie zum Beispiel durch Institutionen, dem Gesetzgeber, von Experten oder durch den Produzenten, festgelegt werden. Wichtig dabei ist, dass das Qualitätsniveau schriftlich und nachvollziehbar für Dritte festgehalten wird (vgl. Baartmans/Geng, 2000, S. 17 f.).

Der Qualitätsbegriff wurde in der DIN EN ISO 9000:2015 gefasst als »Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt. Die Benennung >Qualität< kann zusammen mit Adjektiven wie schlecht, gut oder ausgezeichnet verwendet werden. >Inhärent< bedeutet im Gegensatz zu >zugeordnet< >einer Einheit innewohnend<, insbesondere als ständiges Merkmal« (ISO, 2015).

2.3       Das Kategorienmodell nach Avedis Donabedian

Die seit den 1970er-Jahren allgemein anerkannte Qualitätskategorisierung nach Avedis Donabedian wird häufig in Konzepten, Standards und Publikationen zur Qualitätsmessung angewandt. In seinem Kategorienmodell wird zwischen den Qualitätsdimensionen »structure«, »process« und »outcome« unterschieden. Nach dem theoretischen Ansatz von Donabedian besteht eine positive bzw. negative Verbindung zwischen den drei Qualitätskategorien. Das bedeutet, dass die Prozessqualität von der Strukturqualität beeinflusst wird und diese Auswirkungen auf die Ergebnisqualität hat (Donabedian, 2003).

Zum Beispiel: Eine sehr gut geschulte Pflegekraft auf einem Wohnbereich leistet eine exzellente Pflege. In dem Theoriemodell würde diese Pflege dann automatisch in einer herausragenden Ergebnisqualität münden. Kritiker bemängeln, dass es trotz dem Einsatz von fachlich erfahrenen Pflegefachkräften zu einer schlechten Ergebnisqualität kommen kann. Als ein Grund wird beispielhaft die ineffiziente Ablauforganisation benannt (Kußmaul, 2014, S. 9).

Die Pflege wird von einzelnen Qualitätsdimensionen beeinflusst, denn strukturelle Rahmenbedingungen in der Pflege haben einen tendenziellen förderlichen oder hemmenden Einfluss auf die Qualität des Pflegeprozesses. In gleicher Weise hat die Veränderung des Pflegeprozesses und der damit verbundenen Pflegequalität eine Auswirkung auf den Gesundheitszustand des Pflegeempfängers (vgl. Donabedian, 1980, S. 79 f.)

2.3.1     Strukturqualität

Die Strukturqualität umfasst die Charakteristika einer Einrichtung, die zur Pflege und Betreuung notwendig sind. Diese reichen von den baulichen Voraussetzungen, z. B. Raumgrößen, technische Ausstattung und Lichtverhältnisse, bis zur Personalmenge und deren Qualifizierung. Die Arbeitsmittel werden ebenfalls der Strukturqualität zugerechnet, z. B. Nitrilhandschuhe. In den nationalen Expertenstandards in der Pflege werden Anforderungen an die Ausstattung gestellt sowie die geforderte Qualität genau beschrieben, z. B.: die Einrichtung gewährleistet geeignete räumliche und technische Voraussetzungen sowie Hilfsmittel für eine sichere Mobilität. Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen zur Identifikation des Sturzrisikos und über Beratungskompetenz bezüglich des Sturzrisikos sowie geeigneter Interventionen. Die Baustruktur einer Einrichtung wird bereits in vielen Fällen von Beginn an maßgeblich auf Bundesebene durch Gesetze und Verordnungen sowie Vereinbarungen auf Landesebene festgelegt, z. B. Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität nach §113 SGB XI. Veränderungen in der Strukturqualität sind in der Praxis meist nur mit erheblichem Aufwand zu erreichen (vgl. Braun/Weiler, 2007, S. 14-15).

2.3.2     Prozessqualität

Ein Prozess ist ein sich wiederholender Ablauf von einzelnen Teilschritten, z. B. der Pflegeprozess. Dieser hat eine Eingabe, z. B. die Ressourcen, Probleme und Ziele des Pflegeempfängers, und eine Ausgabe, z. B. die Pflegeprozessplanung. Die DIN EN ISO 9000:2015 definiert einen Prozess als »Satz von in Wechselbeziehung oder Wechselwirkung stehenden Tätigkeiten, der Eingaben in Ergebnisse umwandelt«. Demnach wird ein Prozess aus verschiedenen einzelnen Tätigkeiten gebildet. Die Anordnung findet in einer logischen Reihenfolge statt, z. B. erster Schritt: das Risikoassessment Sturz erheben, zweiter Schritt: den Pflegeprozess planen, dritter Schritt: die Maßnahmen ausführen und vierter Schritt: die Evaluation durchführen (Kußmaul, 2014, S. 9).

Die angebotenen Dienstleistungen einer Einrichtung setzen sich aus unterschiedlichsten Teilprozessen zusammen. Alle Teilprozesse tragen zum Gesamterfolg bei. Sie müssen deshalb möglichst effizient gestaltet und regelmäßig überprüft werden. Unterschieden werden kann zwischen den Führungsprozessen (z. B. Festlegung der Qualitätspolitik), den Kernprozessen (z. B. der Pflegeprozess, welcher direkt dem Einrichtungszweck dient) oder den Unterstützungsprozessen, welche die Kernprozesse unterstützen (z. B. die Verwaltung, Küche oder Hausmeisterei) (vgl. Weidlich, 2004).

Prozessqualität lässt sich nur definieren, wenn in der Pflegeeinrichtung die notwendigen Prozesse messbar beschrieben sind. Der Prozessgestaltung kommt eine wichtige Rolle im internen Qualitätsmanagement zu (vgl. Jaster, 1997).

2.3.3     Ergebnisqualität

Die Ergebnisqualität bildet die wichtigste Grundlage für die Evaluation der erbrachten Pflege- und Betreuungsleistungen in einer Pflegeeinrichtung. Sie definiert das vorliegende Leistungsergebnis anhand objektiver Kriterien, zum Beispiel anhand der Anzahl aufgenommener neuer Kunden, oder durch subjektive Kriterien wie Kundenzufriedenheit im Bereich hauswirtschaftlicher Versorgung (vgl. Weidlich, 2004).

Für die Pflegeempfänger kommt es auf die Ergebnisqualität an. Um dies zu erreichen setzt Donabedian in seinem Kategorienmodell die gute Struktur- und Prozessqualität voraus. Die Ergebnisqualität ist exemplarisch dann erreicht, wenn objektive vereinbarte Kriterien (z. B. tägliche Mobilisation aus dem Bett um 7.00 Uhr) oder die subjektiven...