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1 Kardiologie und Angiologie

M. Hinterseer, A. Knez

1.1 Leitsymptome

Key Point

Dyspnoe, Palpitationen und Thoraxschmerz stellen wichtige Leitsymptome in der Kardiologie dar. Durch eine ausführliche Anamnese lässt sich in vielen Fällen bereits klinisch eine Diagnose stellen.

1.1.1 Kardiale Dyspnoe

Definition Erschwerte Atemtätigkeit, die mit subjektiver Atemnot (Luftnot) einhergeht.

Ursachen und Pathogenese Atemnot in Ruhe (Ruhedyspnoe) und/oder unter Belastung (Belastungsdyspnoe) kann auf eine akute oder chronische Herzerkrankung hinweisen. Ursächlich kommen alle Erkrankungen infrage, die zu einer ? Herzinsuffizienz führen können (u. a. koronare Herzerkrankung, Kardiomyopathien, angeborene oder erworbene Herzvitien, brady- oder tachykarde Rhythmusstörungen).

Die Dysfunktion des linken Ventrikels auf dem Boden einer eingeschränkten, aber auch bei erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion führt durch Rückstau von Blut zu einer Druckerhöhung im linken Vorhof und in den Pulmonalvenen. Flaches Liegen erhöht den venösen Rückstrom (Vorlast steigt), Patienten mit Linksherzinsuffizienz berichten deshalb über eine Zunahme der Dyspnoe im Liegen (Orthopnoe).

? Tab. 1.1  zeigt eine Übersicht über die kardialen Ursachen der Dyspnoe und gibt Hinweise auf Anamnese, Klinik und weitere Diagnostik. Differenzialdiagnostisch ist bei Dyspnoe aber auch an ? nichtkardiale Ursachen zu denken, z. B. an primär pulmonale Erkrankungen oder extrathorakale Ursachen.

Tab. 1.1 Leitsymptom Dyspnoe: kardiale Ursachen.

Ursachen

Anamnese und Klinik

wichtigste Diagnostik

Linksherzinsuffizienz

kardiale Grunderkrankung?

Auskultationsbefund, Ödeme

Rö-Thorax, BNP, EKG, Echokardiografie, O2-Sättigung

KHK/Myokardinfarkt

bekannte Koronarstenosen, Myokardinfarkte, Bypassoperation?

Risikofaktoren, Schmerzen (Angina pectoris), Herzrhythmusstörungen, Schock

EKG, Belastungs-EKG, Koronarangiografie, Myokardmarker

Herzklappenfehler und -erkrankungen

angeborene Herzfehler? bekannte Aortenstenose, Mitralinsuffizienz?

Auskultationsbefund

Rö-Thorax, Echokardiografie

Herzrhythmusstörungen

bekannte Tachy- oder Bradykardien, u. a. Vorhofflimmern, AV-Blockierungen?

Schwindel, Synkopen, Herzklopfen, Herzrasen, Tachykardie, Bradykardie, peripheres Pulsdefizit

EKG, Langzeit-EKG, Event-Rekorder

Endokarditis

Herzgeräusch + Dyspnoe + Fieber

Echokardiografie, Blutkultur

Kardiomyopathie

bekannte dilatative Kardiomyopathie?

vorausgegangener grippaler Infekt, Familienanamnese

Echokardiografie, MRT

Diagnostik Die Anamnese bei Dyspnoe geht vor allem auf Vorerkrankungen ein. Dies beinhaltet Fragen nach den in ? Tab. 1.1  aufgezählten kardialen Ursachen, daneben wird nach arterieller Hypertonie, Erkrankungen des Perikards, Lungenembolien oder Lungengerüsterkrankungen (obstruktive oder restriktive Ventilationsstörungen) gefragt. Außerdem werden kardiovaskuläre Risikofaktoren (v.a. Nikotinabusus, Hyperlipoproteinämie, positive Familienanamnese hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen, Diabetes mellitus) und die Medikamentenanamnese (bisherige medikamentöse Therapie einer Herzerkrankung) erhoben.

In der körperlichen Untersuchung finden sich bei kardialer Dyspnoe Zeichen der Links-, Rechts- oder Globalherzinsuffizienz (tachykarder oder bradykarder Puls, regelmäßig oder unregelmäßig; zentrale oder periphere Zyanose, gestaute Halsvenen, periphere Ödeme). Bei Auskultation der Lunge können feuchte Rasselgeräusche festgestellt werden, eventuell auch abgeschwächte Atemgeräusche (bei Pleuraergüssen). Bei Auskultation des Herzens können ggf. ein 3. oder 4. Herzton oder Arrhythmien auffallen. Bei Untersuchung des Abdomens muss auf Hepato-/Splenomegalie und Aszites geachtet werden.

Die Laboruntersuchung sollte abklären:

• Leberwerte (erhöht bei Rechtsherzinsuffizienz)

• Nierenwerte (erhöht bei Linksherzinsuffizienz)

• Eisen, Ferritin, Transferrin (Anämie, Eisenmangel)

• Natrium, Kalium, Kalzium, Magnesium (Elektrolytstörungen)

• TSH (Hyper- oder Hypothyreose als Auslöser einer Herzinsuffizienz)

• BNP und pro-BNP (brain natriuretic peptide, erhöht bei Herzinsuffizienz)

• ggf. ? Myokardmarker

• Blutgasanalyse (bei kardialer Dyspnoe ist u. a. der PO2 und die Sauerstoffsättigung erniedrigt).

Das EKG zeigt Tachy- oder Bradykardie, Ischämiezeichen und Blockbilder. In der transthorakalen Echokardiografie muss auf Vergrößerung der Herzhöhlen, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, linksventrikuläre Hypertrophie (mit oder ohne Obstruktion der Ausflussbahn), Klappenfehler, Shunts, Perikarderguss, Myokardveränderungen und Rechtsherzbelastung geachtet werden.

Im Röntgen-Thorax können Zeichen der pulmonal-venösen Stauung mit interstitiellem Lungenödem (Herzinsuffizienz, ? Abb. 1.1), eine Vergrößerung des Herzschattens und Pleuraergüsse zu sehen sein, zu achten ist auch auf weitere Ursachen der Dyspnoe wie Raumforderungen und Spontanpneumothorax.

Linksherzinsuffizienz mit interstitiellem Lungenödem.

Abb. 1.1 Der Herzschatten ist vergrößert.

(aus Battegay, Differenzialdiagnose Innere Krankheiten, Thieme, 2017)

1.1.2 Palpitationen

Definition Wahrnehmen des eigenen Herzschlages (Herzklopfen), oft als unangenehm empfunden.

Ursachen Vielfach sind Palpitationen ohne Krankheitswert, sie können aber auch Ausdruck eines erhöhten Herzminutenvolumens infolge kardialer und nichtkardialer Erkrankungen sein (z. B. Hyperthyreose oder Anämie). Unregelmäßigkeiten des Herzschlages (Extrasystolen), anfallsweise auftretende (paroxysmale) supraventrikuläre ( ? Abb. 1.2) und ventrikuläre Tachykardien können ebenfalls als Palpitationen wahrgenommen werden.

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie im EKG.

Abb. 1.2 Dargestellt ist die Ableitung V1. Obere Zeile: Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 82/min. Mittlere Zeile: Übergang in eine AV-Knoten-Tachykardie (). Untere Zeile: Kammerfrequenz 182/min, P-Zacke in QRS-Komplex verborgen und nicht sichtbar.

(aus So, Praktische Elektrokardiographie, Thieme, 1999)

Diagnostik Die Anamneseerhebung berücksichtigt bei Palpitationen vor allem folgende Punkte:

• "Anfallsanamnese": Wann, wie, wie oft, wie lange, unter welchen Umständen treten die Palpitationen auf?

• Vorerkrankungen: Herzerkrankungen, extrakardiale Ursachen (Anämie, Stoffwechselerkrankungen, z. B. Hyperthyreose)

• Familienanamnese: Herzerkrankungen in der Familie

• Therapieversuche: bisherige Valsalva-Manöver (Luft wird für einige Sekunden bei zugehaltener Nase und geschlossenem Mund in die Atemwege gepresst), Kaltwassertrinken, Vagusreizung, Medikamente.

In der Laboruntersuchung werden Blutbild, Elektrolyte und Schilddrüsenhormone bestimmt.

Wichtig ist eine...