1 6-jähriger Junge mit hohem Fieber, Erbrechen und Kopfschmerzen [Meningitis]

Eine Mutter stellt Ihnen ihren 6-jährigen Sohn in der Notfallambulanz vor, weil er seit dem Vortag plötzlich Fieber zwischen 39 und 40 °C habe, welches sich nicht mit Wadenwickeln und Paracetamol habe senken lassen. Der Junge klage über starke Kopf- und Nackenschmerzen und habe bereits mehrfach erbrochen.

1.1 Worauf achten Sie besonders bei der klinischen Untersuchung zur Abklärung des hohen Fiebers, der Kopf- und Nackenschmerzen und des Erbrechens?

• Fieber: Allgemeinzustand beurteilen (Hinweise auf akute schwere Infektion, Sepsis, Dyspnoe), Puls und Blutdruck (Schock), Haut (Turgor, Kolorit, Temperatur, Rekapillarisierungszeit, Marmorierung, Effloreszenzen, Petechien), Lymphknoten (vergrößert, druckdolent), Inspektion des Rachens (Rötung, Enanthem, Beläge, Tonsillenschwellung, Schleimstraße), Inspektion der Gehörgänge und Trommelfelle (Rötung, Gefäßinjektion, Vorwölbung, Retraktion, Tragusschmerz, Sekret), Thorax (Anhalt für Bronchopneumonie, z. B. Dyspnoe, Tachypnoe, Husten, feuchte Rasselgeräusche), Herz (Anhalt für Endokarditis, z. B. pathologische Geräusche), Abdomen (Druckschmerz, [schmerzhafte] Resistenzen, Nierenlagerklopfschmerz, Peritonismus, Organvergrößerungen, Darmgeräusche), Gelenke (Bewegungseinschränkung, Schwellung, Rötung)

• Kopf- und Nackenschmerzen: Inspektion (Kopfhaltung, Beweglichkeit, Schonhaltung, Lymphknotenschwellungen, Prellmarken, Pupillen), Druckschmerz (Mastoid bei V.a. Mastoiditis, Nervenaustrittpunkte des N. trigeminus bei V.a. Sinusitis, Muskelverspannungen), Klopfschmerz, Vorwölbungen, Stufen bzw. Eindellungen der Kalotte (Hämatom, Trauma), Meningismus-Prüfung (Brudzinski-Zeichen, Kernig-Zeichen, Lasègue-Zeichen, Nackensteifigkeit)

• Erbrechen: Qualität des Erbrochenen (Blut-/Schleim-/Gallebeimengungen), Abdomen (Druckschmerz, Resistenzen, Darmperistaltik), Hirndruckzeichen (Meningismus, Vigilanz, Pupillendifferenz, Pupillenreaktion auf Licht), Anzeichen für Dehydratation (Hautturgor, Feuchte der Schleimhäute, halonierte Augen, Lidschlagfrequenz), Azetongeruch in der Ausatemluft (Hinweis auf azetonämisches Erbrechen als Differenzialdiagnose des Erbrechens: schlanke Kinder neigen bei Infekten [u. a. durch schlechtes Ess- und Trinkverhalten] zur Ketonkörperbildung ["Hungerstoffwechsel"]. Die Acetonämie löst Erbrechen ["Azetonämisches Erbrechen"] aus. Aceton kann man in der Ausatemluft riechen und im Urin nachweisen.)

Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen u. a. folgender Befund auf (s. ? Abb. 1.1).

Abb. 1.1 

1.2 Interpretieren Sie den Befund! Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie, welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?

• In der Abbildung ist eine Überprüfung des Meningismus (Brudzinski-Zeichen) dargestellt. Hierbei wird der Kopf passiv nach vorn gebeugt, bei meningitischer Reizung kommt es schmerzreflektorisch (Meningen werden sensibel innerviert) zu einer Flexion in den Hüft- und Kniegelenken (positives Brudzinski-Zeichen, s. ? Abb. 1.1 Fallbeispiel). Hohes Fieber, Erbrechen, Kopf- und Nackenschmerzen sowie das positive Brudzinski-Zeichen legen die Verdachtsdiagnose Meningitis nahe.

• Differenzialdiagnosen: Enzephalitis; meningeale Reizung, z. B. bei benachbarten Infektionen (Otitis media, Sinusitis, Mastoiditis) oder Sonnenstich; intrakranielle Blutung; intrazerebrale Raumforderung.

1.3 Welche Untersuchungen führen Sie durch, um die Diagnose zu sichern?

• ggf. kraniales CT oder MRT bei Hinweisen auf erhöhten Hirndruck wie fokale neurologische Defizite, Krampfanfall, Bewusstseinstrübung, weite lichtstarre Pupillen, Lähmungen des III./VI. Hirnnerven, Hemiparese, pathologische Atmung, z. B. Apnoephasen oder Cheyne-Stokes-Atmung Erhöhter Hirndruck kann während der Punktion zur Einklemmung der Kleinhirntonsillen und der Medulla oblongata im Foramen magnum mit lebensbedrohlicher Störung der Vitalfunktionen führen.

• Lumbalpunktion: wichtigste diagnostische Maßnahme; keine Durchführung bei erhöhtem Hirndruck, Blutgerinnungsstörung (Thrombopenie < 50000/µl, Quick < 50%, INR < 1,8, deutlich pathologische PTT), kardiovaskulärer Instabilität! Zur Technik der Punktion s. Kommentar. Typische Befunde s. Antwort zur Frage 1.5.

• Liquordiagnostik:

  • Beurteilung des Aspekts: Farbe (z. B. eitrig bei bakterieller Infektion, Blutbeimengung [z. B. artefiziell, Z.n. Hirnblutung Dreigläserprobe zur Differenzierung]), Trübung (bakterielle Infektion, Proteinerhöhung), Gerinnsel (bei Z.n. Hirnblutung), Färbung (z. B. xanthochrom bei Z.n. Hirnblutung)

  • Bestimmung der Zellzahl

  • Liquorzytologie: mikroskopische Untersuchung des Liquors, bei V.a. bakterielle Meningitis Gram-Färbung zur Differenzierung des Erregers

  • Pandy-Test: qualitativer Nachweis von Eiweiß im Liquor

  • Bestimmung von Liquorzucker (Liquorglukose/Blutglukose-Relation [Normwert > 0,5]), Elektrolyten, Laktat (Normwert bis 1,9 mmol/l)

  • Anlage einer Liquorkultur: Erregerdiagnostik, Antibiogramm

• Labor: Blutbild (Leukozytose mit Linksverschiebung bei bakterieller Infektion; Leukozytopenie mit Lymphozytose bei viraler Infektion), Entzündungsparameter (CRP, BSG bei bakterieller Infektion erhöht), Blutzucker, Elektrolyte, Blutgerinnung, Blutkultur (Nachweis bakterieller Erreger), Virusserologie.

1.4 Nennen Sie die verschiedenen Formen der Erkrankung und deren Ursachen!

• eitrige (bakterielle) Meningitis (Meningitis purulenta):

  • Neugeborene: B-Streptokokken, E.coli, selten Listerien

  • Säuglinge und Kleinkinder: Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae

  • Schulkinder, Jugendliche: Meningokokken, Pneumokokken

• seröse (abakterielle) Meningitis (Meningitis serosa):

  • Viren: häufig Echo- und Coxsackieviren (Enteroviren); selten Mumps-, FSME-, Adeno-, Polioviren u. a.

  • Bakterien: Borrelia burgdorferi, Mykobakterium tuberculosis

  • Pilze, Protozoen

  • Arzneimittelnebenwirkungen, wie z. B. nichtsteroidale Antiphlogistika, Kontrastmittel, verschiedene Antibiotika

• sekundäre Meningitis: bei fortgeleiteter eitriger Sinusitis, Otitis, Mastoiditis, Liquorfisteln nach Schädel-Hirn-Trauma, Hirnabszess; verschiedene Erreger.

1.5 Nennen Sie typische Liquorbefunde zur Unterscheidung der verschiedenen Formen!

s. ? Tab. 1.1 

Tab. 1.1 Typische Liquorbefunde bei bakterieller und seröser Meningitis

bakterielle Meningitis

seröse Meningitis

Aussehen

eitrig-trüb

klar

Zellzahl

meist > 1000/µl, v. a. neutrophile Granulozyten

meist < 1000/µl, v. a. mononukleäre Zellen (Lymphozyten)

Eiweiß

> 1 g/l (Pandy-Test positiv)

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