2 Überblick über die Erscheinungsformen ambulanter Leistungen

2.1 Poliklinik und Ärztehaus

Der Begriff Poliklinik kommt ursprünglich aus dem Griechischen und bedeutet übersetzt »Stadtklinik«. Allerdings hat er recht wenig mit einem Krankenhaus der heutigen Prägung zu tun. Es handelt sich vielmehr um eine Einrichtung zur ambulanten Versorgung, in der unterschiedliche Fachärzte die Patienten »unter einem Dach« versorgen. Bis zur deutschen Wiedervereinigung existierten sogar in beiden Teilen Deutschlands unterschiedliche Behandlungseinrichtungen unter dem gleichen Begriff. Während das Konzept in der ehemaligen DDR mit Hilfe von angestellten Ärzten im Sinne der traditionellen Definition umgesetzt wurde, nannten auch die - bis dahin westdeutschen - Universitäten und damit verbundenen Universitätskliniken (Hochschulkliniken) die ambulante Behandlungseinrichtung, mit deren Hilfe die Studierenden in der ambulanten Versorgung unterwiesen wurden, Poliklinik. Im Rahmen der Wiedervereinigung und der daraus resultierenden gesamtdeutschen Betrachtung wurden die (Universitäts-)?Polikliniken in Hochschulambulanzen umbenannt.

Bei einer Poliklinik handelt es sich nicht um eine ärztlich geleitete Einrichtung im Sinne einer Gemeinschaftspraxis oder eines Medizinischen Versorgungszentrums. Sie ist vielmehr eine Zusammenfassung mehrerer Facharztrichtungen in einer Großpraxis, die u.?U. gemeinsam Großgeräte nutzt und eine eher klinikähnliche Struktur aufweist. Da es sich um autonome Einzelärzte handelt, ist eine Überweisung innerhalb der Poliklinik erforderlich.

Polikliniken originärer Prägung findet man heute noch in Schweden und einigen eher sozialistisch geprägten Ländern. Die Honorierung erfolgt aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung, also über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung.

Das Ärztehaus ähnelt stark der o. g. Poliklinik. In ihm haben sich selbstständige Praxen unter einem Dach zusammengefunden, die grundsätzlich keine gemeinsame Organisation oder andere vertragliche Verpflichtungen suchen. Man nutzt also eine gemeinsame Immobilie. Die Beteiligten besitzen getrennte Abrechnungsnummern und die Honorierung erfolgt aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung, also über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung.

2.2 Gemeinschaftspraxis und Praxisgemeinschaft

Die Begriffe Gemeinschaftspraxis und Praxisgemeinschaft werden leider recht häufig verwechselt oder gar synonym verwendet.

Bei einer Gemeinschaftspraxis handelt es sich um einen wirtschaftlichen und organisatorischen Zusammenschluss von Ärzten zur gemeinsamen Berufsausübung. Sie treten gegenseitig füreinander ein und besitzen eine gemeinsame Abrechnungsnummer. Die Honorierung erfolgt aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung, also über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung.

Eine Praxisgemeinschaft hingegen ist ein Konstrukt rechtlich völlig selbstständiger Arztpraxen, die u.?U. gemeinsam Räume und/oder Geräte nutzen. Die Praxisgemeinschaft kann auch überregional erfolgen. Jede Praxis besitzt eine eigene Abrechnungsnummer und die Beteiligten bilden eine Kostengemeinschaft, aber keine Abrechnungsgemeinschaft. Die Honorierung erfolgt je Arzt aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung, also über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung.

2.3 Institutsambulanz

Eine Institutsambulanz stellt eine selbständige Organisationseinheit eines Krankenhauses dar. In ihr werden ambulante Leistungen mit den sächlichen und personellen Mitteln des Krankenhauses erbracht, gleichwohl erbringt nicht das Krankenhaus, sondern die Institutsambulanz als ärztlich geleitete Einrichtung die Leistungen. Es existiert kein freier Zugang des Krankenhauses zu dieser Behandlungseinrichtung. Sie wird vom Zulassungsausschuss ermächtigt, der - wie in allen Fällen - die Notwendigkeit der Zulassung prüft und einen Bescheid erlässt. Die Honorierung erfolgt aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung, also über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Hierbei wird in der Regel der EBM genutzt. Allerdings kann das Honorar auch pauschaliert werden.

2.4 Ermächtigungsambulanz und Privatambulanz

Ärztliche Mitarbeiter eines Krankenhauses können auf Nachfrage bei ihrem Krankenhausträger die Erlaubnis erhalten, neben ihrer Haupttätigkeit im vollstationären Bereich auch ambulante Leistungen zu erbringen. Werden Leistungen für gesetzlich Versicherte erbracht, spricht man von einer Ermächtigungsambulanz, im Fall von selbstzahlenden bzw. privat versicherten Patienten von einer Privatambulanz. Der Krankenhausträger kann dann entweder einer Nebentätigkeit des ärztlichen Mitarbeiters zustimmen oder eine Beteiligungsvergütung mit ihm vereinbaren.

Bei einer Nebentätigkeit wird dem ärztlichen Mitarbeiter »neben seiner Haupttätigkeit« eine weitere Tätigkeit (Nebentätigkeit) zugebilligt. Er erhält die Erlöse aus dieser Tätigkeit, muss jedoch u.?U. für die Nutzung personeller und/oder sächlicher Ressourcen des Krankenhauses ein Entgelt an den Krankenhausträger leisten.

Bei Vereinbarung einer Beteiligungsvergütung erbringt der ärztliche Mitarbeiter die ambulante Leistung im Rahmen seiner Dienstaufgabe und wird dafür an den Einnahmen des Krankenhauses beteiligt (daher auch: Beteiligungsvergütung).

Für das Tätigwerden im Rahmen einer Ermächtigungsambulanz benötigt der ärztliche Mitarbeiter eine Ermächtigung des Zulassungsausschusses, da Leistungen für gesetzlich Versicherte betroffen sind. Die Ermächtigung ist gegenüber einer Zulassung nachrangig (also geringwertiger) und der Anspruch hierauf ist vom Bedarf abhängig. § 116 SGB V formuliert hierzu: »... soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten nicht sichergestellt wird.«

Die Ermächtigung ist in der Regel auf zwei Jahre befristet und der Umfang der Leistungen ergibt sich nach Maßgabe des Ermächtigungsbescheids. Sie kann ein ganzes Fachgebiet, ein Teilgebiet oder auch nur einzelne Leistungen umfassen.

Die Abrechnung der erbrachten Leistungen bezieht sich nur auf Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung. Ihre Honorierung erfolgt aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung, also über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Hierbei wird in der Regel der EBM genutzt.

Werden Leistungen in Form einer Privatambulanz erbracht, ist keine Zulassung erforderlich. Der ärztliche Mitarbeiter erbringt Leistungen für selbstzahlende und privat versicherte Patienten, die in ein direktes Vertragsverhältnis mit ihm treten. Die Abrechnung erfolgt daher auch auf Basis der GOÄ direkt mit dem Patienten. Nicht selten nutzt der Arzt ein Abrechnungsinstitut für die Liquidation. Das ändert jedoch nichts am direkten Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient.

Wichtig: Diese Form der ambulanten Leistungserbringung darf nicht verwechselt werden mit der Erbringung und Abrechnung von Wahlleistungen gegenüber stationären Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung oder sogar gegenüber Selbstzahlern und Privatpatienten.

2.5 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Zur Stärkung ambulanter spezialfachärztlicher Leistungen eröffnet der Gesetzgeber auch zugelassenen Krankenhäusern die Möglichkeit, derartige Leistungen zu erbringen. Neben § 116b SGB V basiert diese Form der Leistungserbringung auf der »Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V - ASV-RL« des G-BA. Primäre Motivation einer solchen Behandlungsform ist die Notwendigkeit spezieller diagnostischer oder therapeutischer Verfahren, die hohe Kosten nach sich ziehen, welche für vertragsärztliche Praxen im Regelfall nicht finanzierbar sind. Aus diesem Grund sollen Krankenhäuser, die diese Kapazitäten ohnehin für stationäre Leistungen nutzen, hiermit auch ambulante Leistungen erbringen können. Typische Entitäten für das Verfahren nach § 116b SGB V sind spezielle Tumorbehandlungen, ausgewählte rheumatologische Erkrankungen, Multiple Sklerose oder Mukoviszidose.

Im Vorfeld der Leistungserbringung ist ein ausdrückliches Antragsverfahren für zugelassene Krankenhäuser vorgesehen, in dessen Rahmen die Eignung für die ambulante Erbringung der in einem Katalog genannten Leistungen überprüft wird. Auf Grund hochdifferenzierter Leistungen und Behandlungskapazitäten werden Krankenhäuser der Grundversorgung eher selten derartige Leistungen anbieten können, doch es wäre grundsätzlich nicht ausgeschlossen.

Der Antrag ist nicht an den Zulassungsausschuss, sondern an den Erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen zu richten. Vertragspartner sind jedoch...