Controlling ambulanter Leistungen

1          Controlling als Werkzeug des Ambulanzmanagements

In diesem Kapitel erfahren Sie.

  was man unter dem Begriff Controlling versteht.

  warum ein Ambulanzbetrieb etwas Besonderes ist.

  wie man einen Zugang zum ambulanten Markt erhält.

  welche Auswirkungen eine persönliche und eine institutionelle Zulassung auf das Ambulanzcontrolling haben können.

  wen das Ambulanzcontrolling ansprechen soll.

  welche Aufgaben zum Ambulanzcontrolling gehören.

1.1       Begriff und Merkmale des Controllings

Der Begriff des Controllings ist nicht, wie eigentlich zu erwarten, ein typisch amerikanischer Ausdruck. Controlling ist ein eingedeutschter Begriff. Im angloamerikanischen Sprachraum wird hierfür entweder der Begriff »managerial accounting« oder »cost management« verwendet. Es ist davon auszugehen, dass die Ursprünge des Controllings aus dem französischen und/oder dem englischen Sprachraum stammen. Die französischen Begriffe »contrerole« (= Gegenrolle) und »compter« (= zählen), sowie der englische Begriff »to control« (= steuern, lenken, beherrschen, regeln) verdeutlichen sehr gut, das Controlling nicht allein Kontrolle bedeutet. Vielmehr geht es darum, ein Unternehmen in geeigneter Weise zu steuern und zu lenken. Nicht selten wird daher der Controller als Schiffslotse des Unternehmens bezeichnet.

Das Controlling umfasst die Tätigkeiten steuern, regeln und regulieren. Für seine Inhalte gibt es zahlreiche Definitionen, die sich jedoch im Kern stets an der Steuerungstätigkeit orientieren. Eine mögliche Definition könnte daher wie folgt lauten:

Controlling ist ein informationsversorgendes System zur Unterstützung der Unternehmensführung durch Planung, Kontrolle, Analyse und die Entwicklung von Handlungsalternativen.

Das Controlling dient der Steuerung des Betriebsgeschehens. Aus diesem Grund wird es auch als Binnensteuerung des Unternehmens bezeichnet.

Im Gegensatz zu den Betrachtungen des Externen Rechnungswesens (Buchführung) besitzt das Controlling zudem eine zukunftsbezogene Ausrichtung.

1.2       Besonderheiten des Ambulanzbetriebs

Das Controlling des Ambulanzbetriebs unterscheidet sich prinzipiell vom Controlling anderer Branchen und Betriebe.

Im Ambulanzbetrieb werden Dienstleistungen erstellt, die durch planerische Aspekte von Seiten der Politik, Erfordernisse der Patienten und durch ein heterogenes Leistungsportfolio geprägt sind. Darüber hinaus müssen Informationsbedürfnisse unterschiedlichster Zielgruppen befriedigt werden. Hiermit eng verbunden sind die resultierenden unterschiedlichen Gebührenordnungen und Tarife.

Die Leistungen stellen eine Dienstleistung mit einem speziellen Sachzielbezug dar. Sachziel ist in der Regel die Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten. Diese Dienstleistung setzt die Anwesenheit (sogenannte Kundenpräsenz) des Patienten voraus. Man spricht daher auch vom Uno-Actu-Prinzip. Wie im gesamten deutschen Gesundheitswesen besteht von Seiten der Behandelnden kein Erfolgsversprechen. Zudem erwerben die Patienten eine Dienstleistung als Vertrauensgut, da sie diese in der Regel noch nicht oder nicht häufig erworben haben.

Im Gegensatz zu den anderen Betrieben im Gesundheitswesen bildet der Ambulanzbetrieb eine sehr spezielle Umgebung für das Controlling. Er ist geprägt durch eine hohe Patientendichte, bei der die Patienten in relativ kurzen Behandlungszyklen versorgt werden müssen. Es liegt in der Natur der Sache, dass die ambulante Behandlung lediglich einen sehr kleinen Ausschnitt der Patientenversorgung darstellt. Diese kurzen Behandlungszyklen werden mit Hilfe ambulanter Gebührenordnungen honoriert, die im Vergleich zur stationären Patientenversorgung von Fallpauschalen (DRGs) relativ geringe Erlöse ergeben. Allerdings darf dies nicht zu der Vermutung verleiten, dass sich hieraus automatisch geringere Einnahmenüberschüsse bzw. Deckungsbeiträge ergeben. Analog zum abweichenden Erlös unterscheiden sich auch die Kosten im Ambulanzbetrieb. Die Leistungen werden nicht in Form von Fallpauschalen, sondern in Form von Einzelleistungen, in seltenen Fällen in Form von Komplexpauschalen, vergütet. Hieraus ergeben sich weiterführende Anforderungen an die Betrachtung der Leistungen.

Resultierend aus der Vergütung der Leistungen entstehen zudem hohe Anforderungen an die Compliance im Ambulanzbetrieb. Zu nennen ist hier bspw. eine grundsätzliche persönliche Leistungspflicht des Arztes als Abrechnungsvoraussetzung. Die ambulante Leistungserbringung ist stark geprägt durch Regelwerke, die ihrerseits auf die Abrechnung und somit auf das Controlling Einfluss haben können. Im Gegensatz zu den relativ großen Behandlungseinheiten im stationären Bereich handelt es sich bei den Ambulanzbetrieben üblicherweise um autarke Organisationseinheiten mit nur geringer Mitarbeiterzahl (z. B. Vertragsarztpraxis) oder um kleinere Organisationseinheiten innerhalb größerer Betriebe (z. B. Krankenhaus). Im Gegensatz zum stationären Krankenhausbetrieb müssen die Patienten im Ambulanzbetrieb zudem nach Gruppen differenziert werden. Dies ergibt sich aus der Notwendigkeit, dass unterschiedliche Patientengruppen mit unterschiedlichen Ursachen der Erkrankung (z. B. Freizeitunfall, Arbeitsunfall, Regelversorgung, Notfallversorgung) und unterschiedlichen Versicherungsverhältnissen nach verschiedenen Gebührenordnungen abzurechnen sind. Die anzuwendenden Gebührenordnungen sind jeweils geprägt durch abweichende Regeln der Abrechnung.

1.3       Möglichkeiten des Zugangs in den ambulanten Sektor

1.3.1     Persönliche und institutionelle Zulassung

Primäres Unterscheidungsmerkmal ambulanter Abrechnungsformen ist die Art der Erlaubnis zur Erbringung und Abrechnung ambulanter Leistungen in Form einer Zulassung. Eine Zulassung kann personenbezogen oder institutionsbezogen erteilt werden. Sofern nicht eine gesetzliche Grundlage dem Leistungserbringer die Erlaubnis zur Abrechnung zuspricht, wird dies in der Regel direkt zu Beginn des jeweiligen Abrechnungswerks definiert. Der häufig verwendete Begriff der Ermächtigung stellt hierbei lediglich eine Unterform dar. Da die Abrechnung ambulanter Leistungen an feste Regeln gebunden ist, wird dem jeweiligen Zulassungs- bzw. Ermächtigungsstatus eine hohe Aufmerksamkeit gewidmet.

Im einfachsten Fall spricht ein Zulassungsausschuss als gemeinsames Gremium der Krankenkassen und der Vertragsärzte die Zulassung auf Antrag eines Arztes aus. In seiner vorangegangenen Prüfung hatte der Zulassungsausschuss gemäß Ärztezulassungsverordnung geprüft, ob eine Unterversorgung der Bevölkerung im Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung vorliegt. Kommt er zu dem Ergebnis, dass diese Unterversorgung vorliegt, wird eine Zulassung erteilt. Dem benannten Leistungserbringer wird somit das Recht zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zugesprochen. Erst dieses Recht ermöglicht es dem dann zugelassenen Arzt, Leistungen zu Lasten der kassenärztlichen Gesamtvergütung abzurechnen. Die Zulassung erfolgt in Form eines Zulassungsbescheids. Die ausgesprochene Zulassung kann einzelne Ziffern (z. B. Grundpauschale), ein oder mehrere Teilgebiete einer ärztlichen Disziplin (z. B. Handchirurgie) oder ein gesamtes Fachgebiet (z. B. Chirurgie) umfassen.

Eine Besonderheit der Zulassung stellen ermächtigte Krankenhausärzte dar. Diese, von ihrer Rechtspersönlichkeit angestellten oder verbeamteten Ärzte eines Krankenhauses erhalten in der Regel ein befristetes Recht zur Erbringung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen. Historisch gesehen fußt dieses Konstrukt eines kombinierten ambulanten und stationären Leistungserbringers auf einer regional und/oder zeitlich begrenzten Unterversorgung der Bevölkerung mit vertragsärztlichen Leistungen.

Darüber hinaus stellt die institutionelle Zulassung von Krankenhausambulanzen oder Krankenhäusern eine weitere Ergänzung möglicher ambulanter Leistungserbringer dar.

Nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch (SGB V) ist zwischen persönlich zugelassenen und institutionell zugelassenen Leistungserbringern zu unterscheiden.

Zu den persönlich zugelassenen Leistungserbringern zählen:

  der Vertragsarzt (§ 72 SGB V),

  der Vertragszahnarzt (§ 72 SGB V),

  der Psychotherapeut (§ 72 SGB V),

  der zugelassene Arzt, der neben seiner Zulassung einer...