2 Wesentliche Paragrafen des SGB XI

2.1§ 3 Vorrang der häuslichen Pflege

»Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor«, heißt es im Gesetz. Dieser Grundsatz spiegelt sich in verschiedenen Entscheidungen wider. So ist es manchmal verwunderlich, wenn man im häuslichen Bereich Pflegebedürftige mit einer Pflegestufe antrifft, die einem etwas zu hoch erscheint. Die Einstufung im häuslichen Bereich erweckt den Eindruck, dass gelegentlich mal ein Auge zugedrückt wird. Auch die deutlichen finanziellen Verbesserungen gerade in den vergangenen zwei Jahren haben weitgehend ambulant stattgefunden. Ambulant waren am 31. Dezember 2019 insgesamt 3,14 Mio. Menschen pflegebedürftig - das sind fast doppelt so viele wie zehn Jahre zuvor. Wie lange der Grundsatz »ambulant vor stationär« noch standhalten kann, ist angesichts der derzeitigen Entwicklung fraglich. Hier ein Rechenbeispiel ( Tab. 1):

Tab. 1: Beispielhafe Leistungen für einen Pfegebedürfigen (Grad 3) - ambulant und statonär

Tabelle 1 zeigt deutlich, dass die ambulante Pflege, bei Ausschöpfung aller Leistungen, bis zu 25.000 Euro im Jahr teurer sein kann als die stationäre Pflege.

Wenn alle ambulant versorgten Pflegebedürftigen die zur Verfügung stehenden Mittel ausschöpfen, wie lange kann dann der Grundsatz »ambulant vor stationär« noch getragen werden?

2.2§ 7 Aufklärung, Auskunft

»(1) Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken.

(2) Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen und Lebenspartner in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen, insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen sowie über die Leistungen und Hilfen anderer Träger, in für sie verständlicher Weise zu unterrichten, zu beraten und darüber aufzuklären, dass ein Anspruch besteht auf die Übermittlung

1. des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters sowie

2. der gesonderten Rehabilitationsempfehlung gemäß § 18a Absatz 1.«

Diesem Anspruch auf das Gutachten des MDK oder des beauftragten Gutachters wurde in den vergangenen Jahren nicht immer nachgekommen:

Das Gutachten wurde nicht immer automatisch zugesendet.

Es wurde teilweise nicht einmal auf Bitte hin zugestellt.

Es ging auf dem Postwege verloren .

. oder andere Hürden waren zu nehmen, um an das Gutachten zu kommen. Auch mit der Neuerung in den letzten Begutachtungs-Richtlinien, in dem unter Punkt 7 im Gutachten angekreuzt werden konnte, ob der Antragsteller sein Gutachten wünscht, veränderte sich nicht viel. Viele Gutachter kreuzten einfach an, dass der Antragsteller die Zusendung eben nicht wünscht. Ob immer gefragt wurde, ist anzuzweifeln. In den aktuellen Begutachtungs- Richtlinien steht nur die Frage »8.9 Die antragstellende Person widerspricht der Übersendung des Gutachtens«. Was diese Frage soll, ist für mich nicht nachvollziehbar. Welcher Antragsteller widerspricht denn der Zusendung eines Gutachtens? Wie kommt man an verantwortlicher Stelle überhaupt auf so eine Fragestellung? Und wer garantiert, dass das Kreuz an der richtigen Stelle, also bei »Nein« gesetzt wird? Wird wirklich jeder Antragsteller gefragt? Diese Frage hätte man sich sparen können!

§ 7 SGB XI lautet weiter: »(3) Zur Unterstützung der pflegebedürftigen Person. sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots hat die zuständige Pflegekasse der antragstellenden Person auf Anforderung eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen .(Leistungs- und Preisvergleichsliste) . unverzüglich und in geeigneter Form zu übermitteln. Die Landesverbände der Pflegekassen erstellen eine Leistungs- und Preisvergleichsliste nach Satz 1, aktualisieren diese einmal im Quartal und veröffentlichen sie auf einer eigenen Internetseite.« Diese Listen werden tatsächlich oft durch die Pflegekassen zur Verfügung gestellt. Allerdings berichten mir Kunden immer wieder, dass die Liste oft sehr spät eintrifft, in Einzelfällen auch gar nicht. Letzteres war sogar in meiner eigenen Familie der Fall.

§ 7 wurde ergänzt durch § 7c, die Pflegestützpunkte: »(1) Zur wohnortnahen Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten richten die Pflegekassen und Krankenkassen Pflegestützpunkte ein.

(2) Aufgaben der Pflegestützpunkte sind 1. umfassende sowie unabhängige Auskunft und Beratung zu den Rechten und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch und zur Auswahl und Inanspruchnahme der bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen und sonstigen Hilfsangebote einschließlich der Pflegeberatung nach § 7a in Verbindung mit den Richtlinien nach § 17 Absatz 1a, 2. Koordinierung aller für die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Betracht kommenden gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen und sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfs- und Unterstützungsangebote einschließlich der Hilfestellung bei der Inanspruchnahme der Leistungen, 3. Vernetzung aufeinander abgestimmter pflegerischer und sozialer Versorgungs- und Betreuungsangebote.«

Klar ist weiterhin, dass die Beratung für den Antragsteller kostenfrei bleibt. Mehr noch: Der Antragsteller erhält sogar Beratungsgutscheine, sagt das Gesetz unter »§ 7b Beratungsgutscheine

(1) Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen nach diesem Buch . entweder

1. unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder

2. einen Beratungsgutschein auszustellen, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann.

. Auf Wunsch des Versicherten hat die Beratung in der häuslichen Umgebung stattzufinden und kann auch nach Ablauf der in Satz 1 genannten Frist durchgeführt werden; über diese Möglichkeiten hat ihn die Pflegekasse aufzuklären.«

Weiter heißt es: »(2) Die Pflegekasse hat sicherzustellen, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach § 7a einhalten. Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen.«

Wie sollen die Pflegekassen, die gleichzeitig den Pflegestützpunkt finanzieren sollen, dafür Sorge tragen, dass es...