Arbeitstherapie und Arbeitsrehabilitation - Arbeitsfelder der Ergotherapie

2 Das therapeutisch-rehabilitative Vorgehen

Inhalt:

2.1 Rehabilitationsplanung und ergotherapeutischer Prozess

2.2 Mythos Motivation

2.3 Ergotherapeutisches Assessment

2.4 Arbeitsdiagnostische Instrumente und Verfahren

2.5 Über die Bedeutung von Beurteilungen und Assessments

2.6 Zur Bedeutung von Forschung und evidenzbasierter Praxis

2.7 Praxismodelle in der Arbeitstherapie und Arbeitsrehabilitation

2.1 Rehabilitationsplanung und ergotherapeutischer Prozess

Kirsten Köhler und Friederike Steier-Mecklenburg

Der Ablauf arbeitstherapeutischer/arbeitsrehabilitativer Maßnahmen lässt sich anschaulich am Modell des ergotherapeutischen Prozesses nach Hagedorn aufzeigen (Abb. 2.1).

Die einzelnen Schrittewerden entsprechend erläutert:

1. Schritt: Informationen erhalten, Bedürfnisse einschätzen

- Arbeitsanamnese erheben.

- Relevante Informationen zur Krankheitsgeschichte einholen.

- Informationen zur psychosozialen Situation einholen oder erheben (Wohnen, Kontakte/Familie, Finanzen, Freizeit).

- Sich ein Bild zum Krankheitsmanagement machen, d.h. wie geht der Klient mit seiner Erkrankung um? Ist er noch sehr in der Krankenrolle verhaftet oder gelingt es ihm bereits, sich davon zu distanzieren?

- Handlungsorientierte Diagnostik durchführen: Ermitteln von Arbeitsfähigkeiten und Belastbarkeit mithilfe entsprechender arbeitsdiagnostischer Instrumente.

- Motivation klären.

Abb. 2.1 Modell des ergotherapeutischen Prozesses nach Hagedorn (Jerosch-Herold et al. 1999).

2. Schritt: Informationen auswerten

- Zusammen mit dem Klienten wird die Arbeitsanamnese ausgewertet. Rückschlüsse auf die früher bestandenen Ressourcen und immer wieder auftretende schwierige Situationen am Arbeitsplatz werden ermittelt.

- Die arbeitsdiagnostischen Erkenntnisse zu seinen Stärken und Schwächen werden mit dem Klienten erörtert.

- Mit dem Klienten werden Ideen über mögliche Problemzusammenhänge entwickelt. Diese Ideen können auch Hypothesen genannt werden, d.h. es handelt sich um vorläufige Annahmen über das, was sein könnte. Diese Annahmen müssen immer wieder im Laufe des arbeitstherapeutischen Prozesses überprüft werden. Dabei muss im Blick behalten werden, dass es nicht wichtig ist, ob die Hypothese richtig oder falsch ist. Relevant ist es, ob die aufgestellten Hypothesen nützlich sind für weitergehende Erkenntnisse und die weiterführender Rehabilitationsschritte.

3. Schritt: Mit dem Patienten über Behandlungsziele entscheiden

- Die Wünsche und Interessen des Klienten sind in den Mittelpunkt zu stellen. Seine Vorstellungen zur beruflichen Zielsetzung müssen berücksichtigt und zunächst als Anhaltspunkt genommen werden, auch dann, wenn sie unrealistisch erscheinen.

- Aus der Zusammenarbeit aller am Prozess Beteiligten muss das gemeinsame Rehabilitationsziel erarbeitet werden. Die konkreten Schritte dorthin werden miteinander geplant und fest vereinbart. Zusätzlich zum Klienten und der Ergotherapeutin sind beteiligt: Mitglieder des multiprofessionellen Teams, Kosten- und Rehabilitationsträger, aber auch Familienangehörige, wie Eltern und Partner, sollten zum angestrebten Rehabilitationsziel gehört werden. Letztere müssen mit Einverständnis des Klienten in den Rehabilitationsprozess einbezogen werden, um die Akzeptanz zu erhöhen und Unterstützungsmöglichkeiten im privaten Umfeld zu erreichen.

- Unter Rehabilitationsziel ist das Ziel zu verstehen, das am Ende des Rehabilitationsprozesses erreicht werden soll. Davon müssen die Förderoder Therapieziele unterschieden werden, die benennen, welche Arbeitsfähigkeiten trainiert werden müssen, z.B. pünktliches Erscheinen am Arbeitsplatz. Die Förderziele werden operationalisiert, d.h. es werden das gewünschte, erwartete Verhalten konkret beschrieben und ein Maßstab genannt. Beispiel: Herr M. wird innerhalb einer Woche täglich pünktlich am Arbeitsplatz erscheinen oder wird mindestens drei Mal pünktlich am Arbeitsplatz erscheinen. Gebräuchlich ist auch die Formulierung von Behandlungszielen in Form einer Zielhierarchie: Als Richtziel wird dabei die Richtung des Prozesses formuliert, in die es gehen soll. Dann werden die dahinführenden Schritte als Grobziele formuliert und konkret operationalisiert die Feinziele genannt.

4. Schritt: Behandlung/Maßnahmen planen

Wenn das Rehabilitationsziel erarbeitet worden ist, werden gemeinsammit dem Klienten die erforderlichen Schritte dorthin festgelegt und möglichst schriftlich fixiert.

5. Schritt: Behandlung/Maßnahmen durchführen

- Das Arbeitsfeld rehabilitativ gestalten: Stufenweise Steigerung der Anforderungen, Einsetzen von semistandardisierten Arbeitsproben, Übungsarbeiten, internen und externen Auftragsarbeiten.

- Einsatz von geeigneten Methoden, wie z.B. Leittextaufgaben, Projektarbeiten u. Ä.

- Teilnehmende, strukturierte und unstrukturierte Beobachtung.

- Regelmäßige Arbeitsgespräche durchführen zur Reflexion, zur Erarbeitung von Lösungsstrategien in schwierigen Situationen u.Ä.

- Berufskundliches Arbeiten in FormvonUnterweisungen und Expertengesprächen.

- Hospitationen und Praktika organisieren.

6. Schritt: Resultat einschätzen/messen

- Im Sinne der Prozessdiagnostik ist eine fortlaufende Überprüfung der Hypothesen und Ziele erforderlich. Je operationalisierter die Ziele formuliert wurden, desto klarer und transparenter ist die Bewertung der Ergebnisse. Ergebnisse können auf zwei Ebenen gesehen werden: Zum einen im Erreichen der definierten Ziele, d.h. im Verbessern der Arbeitsfähigkeiten des Klienten, und im Erreichen des jeweils geplanten Schrittes im Rehabilitationsprozess. Ergebnisse werden aber auch durch das Ausführen der Arbeit im Handlungsfeld erzielt. Dieses hat im Rahmen der Arbeitsrehabilitation einen höheren Stellenwert als im medizinischen Kontext. Daraus können entsprechende Erkenntnisse gezogen werden. Für die Bewertung der Arbeitsergebnisse ist es erforderlich, sich selbst und dem Klienten gegenüber den angewandten Maßstab bewusst zu machen, z.B. gemessen an den Anforderungen, die an eine Schreibkraft auf dem Allgemeinen Arbeitsmarkt gestellt werden. Als Instrument hierzu können Anforderungsprofile verwandt werden. Ein anderer Maßstab ist die Entwicklung des Klienten.

- Fremd- und Selbsteinschätzungsbögen sollen eingesetzt werden.

- Eine fortlaufende Ergebnis- und Verlaufsdokumentation ist erforderlich.

- Fähigkeits- und Anforderungsprofile sollten eingesetzt werden.

7. Schritt: Behandlung überprüfen, wenn nötig ändern

Aufgrund der gewonnenen Erkenntnisse wird der bisherige Verlauf kritisch überprüft, d.h. die notwendigen weiteren Schritte werden vereinbart. (Anteilig kann der Arbeitsschritt 4 wiederholt werden.) Hierzu wird ein Rehabilitationsverlaufsgespräch eingesetzt.

8. Schritt: Behandlung abschließen

- Abschlussgespräch durchführen.

- Vorbereitung der Entlassung durch Einleitung und Anbahnung der weiteren Schritte, wie z.B. Begleitung am Arbeitsplatz durch den Integrationsfachdienst.

- Verweisen auf Netzwerke und Umfeldarbeit, ggf. Angehörige und professionelle Begleiter einbeziehen.

- Erstellen eines Abschlussberichtes im Sinne einer Ergebnisdokumentation.

- Erheben der Zufriedenheit des Klienten anhand eines Fragebogens zur Kundenzufriedenheit.

- Übergangssituationen frühzeitig gestalten. Psychisch beeinträchtigte Menschen erleben Übergangssituationen als besonders schwierig, unabhängig von Erfolg oder Misserfolg der Maßnahme. Ein Wechsel bedeutet immer Verunsicherung, er kann zu Irritationen bis hin zur Dekompensation führen. Häufig müssen Gespräche zur Unterstützung und Planung der weiteren Schritte außerhalb der jeweils beteiligten Institution in der Frequenz erhöht werden. Eine Nachbetreuung ist erforderlich.

Nimmt der Klient an einer weiteren arbeitsrehabilitativen Maßnahme teil, z.B. wechselt er von der klinischen Arbeitstherapie in ein berufliches Training, so beginnt hier der ergotherapeutische Prozess erneut. Sowohl für einen reibungslosen Übergang als auch für den ersten Schritt des Prozesses nach Hagedorn (Abb. 2.1) "Informationen sammeln und Bedürfnisse einschätzen" bietet es sich an, neben dem Abschlussgespräch auch ein Übergangsgespräch un-ter Beteiligung des Klienten und von Mitarbeitern sowie der "übergebenden und annehmenden Institution" zu führen, wenn dies räumlich möglich ist.

Literatur

Hagedorn R. Theorie in der Ergotherapie - eine konzeptionelle Grundlage für die Praxis. In: Jerosch-Herold C, Marotzki U, Hack BM, Weber P (Hrsg.). Konzeptionelle Modelle für die ergotherapeutische Praxis. Berlin: Springer; 1999.

Hagedorn R. Praxismodelle in der Ergotherapie. In: Jerosch-Herold C, Marotzki U, Hack BM, Weber P (Hrsg.). Konzeptionelle Modelle für die ergotherapeutische Praxis. Berlin: Springer; 1999.

Hagedorn R. Umsetzung von Modellen in die Praxis. In: Jerosch-Herold C, Marotzki U, Hack BM, Weber P (Hrsg.). Konzeptionelle Modelle für die ergotherapeutische Praxis. Berlin: Springer; 1999.

Jerosch-Herold C, Marotzki U, Hack BM, Weber P (Hrsg.). Konzeptionelle Modelle für die...