1 Hypothalamus und Hypophyse

1.1 Allgemeine Diagnostik

S. Fischli

Anamnese und körperlichen Untersuchung:

• hormonaktive Hypophysenadenome:

  • Verdickung der Finger und Vergrößerung der Füße bei Akromegalie

  • Gewichtszunahme mit stammbetonter Adipositas, Hirsutismus beim Morbus Cushing

  • Zyklusstörungen, Abnahme der Libido und Galaktorrhö beim Prolaktinom

• hormoninaktive Hypophysenadenome (gonadotrope Achse vor der thyreotropen und corticotropen Achse betroffen):

  • Libidoverlust, Zyklusstörungen (sekundäre Amenorrhö) und Gynäkomastie bei sekundärem Hypogonadismus

  • Adynamie, Bradykardie und Kälteintoleranz bei sekundärer Hypothyreose

  • alabasterfarbene Haut, Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme und Libidoverlust bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz

• erhöhte Trinkmenge beim Diabetes insipidus durch eine hypothalamische Störung

• Sehstörungen/Doppelbilder bei großem Adenom mit Kompression der Sehnerven/Hirnnerven.

Laboruntersuchungen:

• Insuffizienz der peripheren Drüsen (primäre Funktionsstörung): Die peripheren Hormone sind erniedrigt, die hypophysären Hormone aufgrund des fehlenden negativen Rückkopplungsmechanismus erhöht.

• Hypophyseninsuffizienz (sekundäre Funktionsstörung): Hypophysenhormone und periphere Hormone sind niedrig.

• Hypothalamusinsuffizienz (tertiäre Funktionsstörung): Hypothalamus-, Hypophysen- und periphere Hormone sind niedrig.

Da die Hormonsekretion physiologischen Schwankungen unterliegt, sollten zusätzlich Funktionstests durchgeführt werden. Man unterscheidet Stimulations- von Suppressionstests:

• Stimulationstests decken Unterfunktionszustände auf. Die Applikation eines stimulierenden Hormons sollte physiologischerweise zu einer Erhöhung des nachgeschalteten Hormons führen (Releasing-Hormon-Test). Bei einer Unterfunktion bleibt die Erhöhung aus.

• Suppressionstests werden zur Diagnose einer Hormonüberproduktion eingesetzt. Eine autonome Hormonproduktion kann durch exogen zugeführte Hormone oder Substanzen nicht genügend supprimiert werden.

Bildgebung: Die Hypophysen-Hypothalamus-Region wird am besten mit der MRT erfasst.

1.2 Hypothalamus und Hypophysenvorderlappen: Labordiagnostik

J. Hallbach

Im Hypophysenvorderlappen werden sechs Hormone gebildet: das Wachstumshormon ( ? hGH), die Gonadotropine ( ? LH und FSH), das adrenocorticotrope Hormon ( ? ACTH), das thyreoideastimulierende Hormon ( ? TSH) und ? Prolactin.

Die Ausschüttung unterliegt hypothalamischer Kontrolle. Es gibt Freisetzungs-(Releasing-)Hormone für GH ( ? GHRH), die Gonadotropine ( ? GnRH), ACTH ( ? CRH) und TSH ( ? TRH).

1.2.1 GnRH-Test

Indikation:

• Diagnostik der Hypophysenvorderlappenfunktion

• Differenzialdiagnostik der Pubertas praecox und tarda.

Methodik: Nach Bestimmung von FSH und LH im Serum werden 100 µg GnRH i.v. injiziert. Nach 30 Minuten erneute Hormonbestimmung. Die Induktion von FSH und LH ist auch mit einem GnRH-Agonisten (Buserelin) möglich.

Diagnostische Bedeutung: Bei gesunden Erwachsenen mindestens 1,5- bis 2-facher Anstieg von LH und FSH. Bei primärem Hypogonadismus überschießender, bei sekundärem Hypogonadismus (Hypophyseninsuffizienz) geringer oder kein Anstieg.

In der Kindheit bleiben die Gonadotropine normalerweise erniedrigt. Ein deutlicher Anstieg von LH und FSH vor der Pubertät weist auf die Pubertas praecox hin.

1.2.2 LH und FSH

Indikationen:

• Diagnostik von Entwicklungsstörungen

• Differenzialdiagnostik einer ovariellen Insuffizienz (Frauen)

• Differenzialdiagnostik des Hypogonadismus bzw. der Infertilität (Männer).

Präanalytik: Serum oder Plasma werden als Probe verwendet.

Methodik: Chemilumineszenz- oder Enzym-Immunoassay.

Diagnostische Bedeutung: Erhöhte Werte von LH und FSH bei primärem Hypogonadismus sowie in der Menopause. Erhöhte LH-Werte zudem bei Frauen mit polyzystischem Ovarial-Syndrom sowie bei den sehr seltenen gonadotropinproduzierenden Hypophysentumoren, erhöhte FSH-Werte bei den FSH-bildenden Hypophysenadenomen. Erniedrigte LH- und FSH-Werte bei sekundärem Hypogonadismus sowie der Einnahme von oralen Kontrazeptiva.

Lerntipp

Bei Einnahme oraler Kontrazeptiva sind FSH, LH und auch Östradiol erniedrigt.

1.2.3 TRH-Test

Indikation:

• Diagnostik der Hypophysenvorderlappenfunktion

• Differenzialdiagnostik der Schilddrüsenhormonresistenz und des TSH-bildenden Hypophysenadenoms.

Methodik: Nach der basalen TSH-Bestimmung wird synthetisches TRH i.v. oder als Nasenspray verabreicht. Nach 30 Minuten erneute TSH-Bestimmung.

Auswertung: Der TSH-Wert steigt normalerweise deutlich an.

Diagnostische Bedeutung: Beim TSH-bildenden Hypophysenadenom ist die Stimulation von TSH abgeschwächt. Eine fehlende Stimulation von TSH weist im Zusammenhang mit erniedrigten Werten für fT3 und fT4 auf eine sekundäre Hypothyreose hin.

1.2.4 GHRH-Test

Indikation:

• Diagnostik der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

• Verdacht auf GH-Mangel.

Methodik: vor Testbeginn wird die basale hGH-Konzentration gemessen. Danach wird 1 µg/kg GHRH i.v. injiziert und wiederholt die hGH-Konzentration mittels Enzym- oder Chemilumineszenzimmunoassay bestimmt.

Auswertung: Normal ist ein hGH-Anstieg > 10 µg/l.

1.2.5 hGH und IGF-I

Indikationen: Differenzialdiagnostik von Wachstumsstörungen, HVL-Insuffizienz, Hypophysentumoren oder Hypoglykämien sowie Nachweis einer ektopen hGH-/GHRH-Produktion.

IGF-I (Insulin-like Growth Factor I) wird vor allem zur Ursachenabklärung eines GH-Mangels im Kindesalter bestimmt.

Präanalytik: Zur Bestimmung wird Serum verwendet.

Methodik: Enzym- oder Lumineszenzimmunoassay.

Referenzbereich: Der Referenzbereich für hGH ist stark vom verwendeten Testkit abhängig und liegt bei Erwachsenen < 5 µg/l.

Die Referenzintervalle für IGF-I sind stark vom Alter und vom verwendeten Testkit abhängig.

Bemerkung: hGH wird pulsatil freigesetzt und ist starken Schwankungen unterworfen. IGF-I (wird wachstumshormonabhängig in der Leber gebildet) ist daher die bessere Screening-Methode.

Nach körperlicher Belastung sowie nach dem Einschlafen steigt hGH physiologisch an.

Diagnostische Bedeutung: Erhöhungen von hGH und IGF-I bei Akromegalie, Gigantismus oder auch physiologisch bei Stress. Erniedrigte Werte bei Hypophyseninsuffizienz.

1.2.6 Glucosebelastungstest

Eine Hyperglykämie führt zur Verminderung der hGH-Sekretion.

Indikation: Diagnostik eines Wachstumshormonüberschusses.

Durchführung: Nach basaler Bestimmung von hGH und Glucose, trinkt der Patient 75 g Glucose gelöst in 300 ml Wasser. Nach 30, 60, 90 und 120 Minuten erneute Bestimmung.

Auswertung: Normalbefund: basaler hGH-Spiegel < 1 µg/l oder Suppression eines später gemessenen Wertes < 1 µg/l.

1.2.7 Insulinhypoglykämietest

Hypoglykämie führt zur Steigerung der Sekretion von hGH und ACTH.

Indikation: Diagnostik eines ACTH-/Wachstumshormonmangels.

Methodik: Blutentnahme vor Testbeginn, wobei der Patient 12 Stunden zuvor nüchtern bleiben sollte. Bestimmt werden hGH und Glucose (evtl. auch ? C-Peptid sowie ? Cortisol). Danach werden 0,1...