1 Leitsymptome

1.1 Brustschmerzen

Brustschmerzen

Synonym: Thoraxschmerzen

Definition:

Schmerzen im Bereich des Brustkorbs.

1.1.1 Ätiologie

Sowohl kardiale (v.a. KHK, Myokardinfarkt) als auch nicht kardiale Erkrankungen (z.B. Pneumothorax, Pleuritis, gastroösophagealer Reflux) gehen mit Brustschmerzen als Leitsymptom einher. Relativ häufig finden sich darüber hinaus Schmerzen funktioneller Natur (z.B. im Rahmen von Depressionen).

1.1.2 Diagnostik

Anamnese: Wegweisend ist die exakte Schmerzanamnese:

• Schmerzcharakter: dumpf, stechend, schneidend, anfallsartig, belastungsinduziert etc.

• Schmerzintensität: Vernichtungsschmerz, Änderung des Schmerzes im Verlauf

• Lokalisation des Schmerzes: retrosternal, linksthorakal, epigastrisch etc.

• Ausstrahlung: in Kiefer, Schulter, Oberbauch, Rücken etc.

• auslösende Faktoren: körperliche Belastung, Stress, Kälte, Bewegungen, üppige Mahlzeiten

• Besserung auf ? Nitroglycerin?

Im Rahmen der weiteren Anamneseerhebung sind wichtig:

• Beschwerdebeginn

• Vor- oder Grunderkrankungen (inkl. ? kardiovaskuläre Risikofaktoren)

• Traumata

• zurückliegende Eingriffe: z.B. Herzkatheteruntersuchung

• Medikamenteneinnahme.

Körperliche Untersuchung:

• Inspektion: Blässe, Zyanose, Halsvenenstauung, Frakturen, Schwellungen, Xanthelasmen, Varikosis, Lymphknotenschwellung, Hauteffloreszenzen, Schockzeichen, Atemmuster und -frequenz, Thoraxverletzungen?

• Palpation: Wadenschmerz, lokale Druckschmerzhaftigkeit?

• Auskultation von Herz und Lunge: (neu aufgetretene) Herzrhythmusstörungen, seitengleiche Belüftung, Atemgeräusche?

• Blutdruckmessung und Pulsstatus.

Praxistipp:

Um die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie einschätzen zu können, eignet sich der sog. Wells-Score (s. Diagnostik der Lungenembolie).

Labordiagnostik:

• ? kardiale Biomarker (v.a. ? Troponin T und I, ? BNP), D-Dimere, Blutbild, Elektrolyte, BSG, CRP, Glukose, Leberwerte, Lipase, Amylase, Blutgasanalyse, Urinstatus

• spezielle Labordiagnostik je nach Verdachtsdiagnose.

Apparative Diagnostik:

EKG: Bei einem Patienten mit plötzlichen Brustschmerzen sollte man zunächst ein Ruhe-EKG ableiten, um einen Herzinfarkt (Ischämiezeichen?) auszuschließen, allerdings kann dieses innerhalb der ersten Stunden trotz Infarkt noch unauffällig sein. Zusätzlich liefert das EKG weitere differenzialdiagnostische Informationen (Hinweis auf Herzrhythmusstörungen oder Lungenembolie?).

Röntgen-Thorax: gibt weiteren Aufschluss über die mögliche Ursache (Herzverbreiterung, Pneumothorax, Pleuraerguss, knöcherne Veränderungen und Frakturen etc.).

Weitere diagnostische Optionen:

• Echokardiografie (ggf. transösophageal, TEE)

• Thorax-CT (ggf. CT-Angiografie)

• Herzkatheteruntersuchung

• Belastungs-EKG

• Myokardszintigrafie

• Abdomensonografie

• Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD), 24-h-pH-Metrie, Manometrie des Ösophagussphinkters, Ösophagusbreischluck

• endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP)

• Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule, Osteodensitometrie.

1.1.3 Differenzialdiagnosen

Merke:

Bei starken Thoraxschmerzen differenzialdiagnostisch immer an die "Big-Five" denken:

• Lungenembolie

• Aortendissektion

• akutes Koronarsyndrom

• Spannungspneumothorax

• Boerhaave-Syndrom (Ösophagusruptur).

Praxistipp:

In der Notaufnahme ist bei Patienten mit akuten Thoraxschmerzen mit folgender Krankheitsprävalenz zu rechnen:

• 35% akutes Koronarsyndrom

• 15% andere kardiale Erkrankungen

• 50% nicht kardiale Erkrankungen.

Tab. 1.1 Kardiale Ursachen von Brustschmerzen

Ursache

Begleitsymptome und klinische Befunde

Diagnostik

chronisches Koronarsyndrom (stabile Angina pectoris)

anfallsartiger, belastungsabhängiger retrosternaler/linksthorakaler Schmerz mit Ausstrahlung, Ansprechen auf ? Nitroglycerin, Besserung in Ruhe

Anamnese, (Belastungs-)EKG, Echokardiografie, Herzkatheteruntersuchung

akutes Koronarsyndrom (instabile Angina pectoris bzw. Myokardinfarkt)

akuter Vernichtungsschmerz, lang anhaltend, retrosternal/linksthorakal, Angst, Übelkeit, keine Besserung auf ? Nitroglycerin ("nitrorefraktär")

Klinik, Labor (bei Infarkt: Troponin T und I, Gesamt-CK und CK-MB ), EKG, Echokardiografie, Herzkatheteruntersuchung

Aortenklappenstenose

Belastungsdyspnoe, Schwindel und Synkopen, Systolikum im 2. ICR rechts mit Fortleitung in die Karotiden

Auskultation, Echokardiografie

Mitralklappenprolaps

Schwindel, Synkope, thorakale Druckgefühle, mesosystolischer Klick, Herzrhythmusstörungen

Auskultation, Echokardiografie

hypertrophe Kardiomyopathie

Synkope, Schwindel, Leistungsabfall, spätsystolisches spindelförmiges Pressstrahlgeräusch, ggf. 4. HT

Auskultation (unter Valsalva-Manöver), EKG, Echokardiografie

Myokarditis

vorausgegangener Infekt, neu aufgetretene supra-/ventrikuläre Arrhythmien

Anamnese, Labor (Entzündungsparameter, Gesamt-CK und CK-MB ), EKG, u.U. Myokardbiopsie

Perikarditis

stechender retrosternaler bzw. linksthorakaler Schmerz mit Zunahme im Liegen und beim Husten, auskultatorisch Perikardreiben (bei Pericarditis sicca); bei zunehmendem Erguss: Halsvenenstauung, abnehmende Schmerzen, Tachykardie,...