1 - Inhalt und Vorwort [Seite 7]
2 - Einführung [Seite 17]
2.1 - Über-, Unter- und Fehlversorgung. Immer mehr ist nicht immer besser! (Matthias Wächter, Oliver Kessler, Kathrin Jehle, Susanne Gedamke, Jonas Willisegger) [Seite 19]
2.2 - Literatur [Seite 30]
3 - 1 Überversorgung aus Sicht der Schweizerischen Akademie für Qualität in der Medizin SAQM (Michelle Gerber, Christoph Bosshard) [Seite 33]
3.1 - 1.1 Einführung [Seite 33]
3.2 - 1.2 Was ist Überversorgung? [Seite 34]
3.3 - 1.3 Wie kommt es zu Überversorgung und was sind mögliche Lösungsansätze? [Seite 36]
3.4 - 1.4 Choosing Wisely und Smarter Medicine [Seite 38]
3.5 - 1.5 Schlussfolgerungen [Seite 40]
3.6 - Literatur [Seite 41]
4 - 2 Pflegerische Über-, Unter- und Fehlversorgung (Helena Zaugg) [Seite 43]
4.1 - 2.1 Pflegen als delegierte und als eigenverantwortliche Tätigkeit [Seite 43]
4.2 - 2.2 Relevanz der pflegerischen Über-, Unter- und Fehlversorgung in der Schweiz [Seite 44]
4.2.1 - 2.2.1 Beispiel Fixation [Seite 44]
4.2.2 - 2.2.2 Beispiel Schmerzbehandlung [Seite 44]
4.2.3 - 2.2.3 Beispiel Rationierung in der Akutpflege [Seite 45]
4.2.4 - 2.2.4 Beispiel Einschätzung Pflegeaufwand [Seite 45]
4.3 - 2.3 Lösungsansätze zur Reduktion der pflegerischen Unter-, Über- und Fehlversorgung [Seite 46]
4.4 - 2.4 Regelungen und Anreize zur Vermeidung von Unter-, Über- und Fehlversorgung [Seite 47]
4.5 - 2.5 Die Handlungsspielräume der Akteure im Gesundheitswesen [Seite 48]
4.6 - 2.6 Der Beitrag des SBK an der Vermeidung von Über-, Unter- und Fehlversorgung [Seite 49]
4.7 - Literatur [Seite 49]
5 - 3 Unter-, Über- und Fehlversorgung im Schweizer Gesundheitswesen aus Sicht der pharmazeutischen Industrie (Severin Zimmermann, Heiner Sandmeier) [Seite 51]
5.1 - 3.1 Hohe Qualität zu hohen Kosten im Schweizer Gesundheitswesen [Seite 51]
5.2 - 3.2 Health Technology Assessments in der Schweiz [Seite 52]
5.3 - 3.3 Einschätzungen zur Unter- und Fehlversorgung [Seite 53]
5.3.1 - 3.3.1 Unterversorgung am Beispiel Schmerztherapie [Seite 53]
5.3.2 - 3.3.2 Unterversorgung am Beispiel Hepatitis C [Seite 54]
5.3.3 - 3.3.3 Unterversorgung am Beispiel Demenz [Seite 55]
5.3.4 - 3.3.4 Weiterentwicklungspotenzial [Seite 56]
5.4 - Literatur [Seite 56]
6 - 4 Der Einfluss von Instrumenten der Qualitätssicherung auf die medizinische Versorgung (Josef E. Brandenberg) [Seite 61]
6.1 - 4.1 Einleitung [Seite 61]
6.2 - 4.2 Instrumente der Qualitätssicherung [Seite 62]
6.2.1 - 4.2.1 Ärzteschaft [Seite 62]
6.2.2 - 4.2.2 Spitäler [Seite 62]
6.2.3 - 4.2.3 Industrie [Seite 63]
6.2.4 - 4.2.4 Gesetze, Behörden [Seite 63]
6.3 - 4.3 Instrumente der Qualitätssicherung und ihre Wirkung auf die Versorgung [Seite 64]
6.4 - 4.4 Diskussion [Seite 64]
6.5 - 4.5 Zusammenfassung [Seite 66]
6.6 - Literatur [Seite 66]
7 - 5 Über-, Fehl- und Unterversorgung: die Position eines Hausarztes (Philippe Luchsinger) [Seite 67]
7.1 - 5.1 Ein konkreter Praxisfall [Seite 67]
7.2 - 5.2 Verschiedene Handlungsoptionen des Patienten [Seite 67]
7.3 - 5.3 Empirische Evidenz zum konkreten Fall [Seite 68]
7.4 - 5.4 Steigende Gesundheitskosten [Seite 68]
7.5 - 5.5 Aktuelle Über- und Fehlversorgung in der Schweiz [Seite 69]
7.6 - 5.6 Das Problem der Unterversorgung [Seite 70]
7.7 - 5.7 Lösungsansätze [Seite 70]
7.8 - Literatur [Seite 71]
8 - 6 Einfluss der Arzt-Patienten-Beziehung auf die Überversorgung (Stefan Breitenstein, Phaedra Müller) [Seite 73]
8.1 - 6.1 Einführung [Seite 73]
8.2 - 6.2 Aspekte der Arzt-Patienten-Beziehung [Seite 73]
8.2.1 - 6.2.1 Shared Decision Making [Seite 73]
8.2.2 - 6.2.2 "Gute Medizin" im Konflikt mit Anspruchshaltungen [Seite 74]
8.2.3 - 6.2.3 Appell an den Altruismus [Seite 74]
8.3 - 6.3 Lösungsansätze [Seite 75]
8.4 - Literatur [Seite 75]
9 - 7 Grundsätzliche Gedanken zu Über-, Unter- und Fehlversorgung (Konstantin Beck) [Seite 79]
9.1 - 7.1 Einleitung [Seite 79]
9.2 - 7.2 Kritik an der medizinischen Sichtweise [Seite 79]
9.3 - 7.3 Die ökonomische Sichtweise des medizinischen Bedarfs [Seite 80]
9.3.1 - 7.3.1 Die Zahlungsbereitschaft [Seite 80]
9.3.2 - 7.3.2 Nachfrage abhängig von Kultur und Präferenzen [Seite 81]
9.3.3 - 7.3.3 Nachfrage abhängig vom Gesundheitszustand [Seite 81]
9.3.4 - 7.3.4 Supplier Induced Demand [Seite 82]
9.3.5 - 7.3.5 Nachfrage nach Präventions-Leistungen [Seite 82]
9.3.6 - 7.3.6 Nachfrage nach Vorsorge-Untersuchungen [Seite 82]
9.4 - 7.4 Maßnahmen zur Reduktion von Fehl- und Überversorgung [Seite 83]
9.5 - 7.5 Fazit [Seite 85]
9.6 - Literatur [Seite 86]
10 - 8 Über- oder Unterversorgung mit Medikamenten im ambulanten Bereich - sind dazu valide Aussagen möglich? (Christian Frei) [Seite 89]
10.1 - 8.1 Einführung [Seite 89]
10.2 - 8.2 Erhebung des Verschreibungsspiegels [Seite 89]
10.2.1 - 8.2.1 Protonenpumpeninhibitoren (PPI) [Seite 90]
10.2.2 - 8.2.2 Antibiotika [Seite 90]
10.2.3 - 8.2.3 Wirkstoffgruppen Herz-Kreislauf [Seite 93]
10.2.4 - 8.2.4 Statine [Seite 93]
10.3 - 8.3 Fazit [Seite 93]
10.4 - Literatur [Seite 93]
11 - 9 Die medizinische Indikation und die rechtsgültige Einwilligung als Behandlungslegitimation (Erika Ziltener) [Seite 97]
11.1 - 9.1 Begriffsdefinition [Seite 97]
11.2 - 9.2 Die unterschiedliche Ausprägung der Fehlversorgung [Seite 98]
11.2.1 - 9.2.1 Fehlversorgung in der Onkologie [Seite 98]
11.2.2 - 9.2.2 Fehlversorgung in der Chirurgie [Seite 99]
11.2.3 - 9.2.3 Fehlversorgung durch Überdiagnosen [Seite 100]
11.3 - 9.3 Der Wunsch der Patientin als Legitimation für die Behandlung [Seite 100]
11.4 - 9.4 Ansätze zur Vermeidung von Fehlversorgung [Seite 101]
11.4.1 - 9.4.1 Smarter Medicine [Seite 101]
11.4.2 - 9.4.2 Rechtsgültige Aufklärung und Shared Decision Making [Seite 102]
11.4.3 - 9.4.3 Handlungsspielräume der Akteure [Seite 102]
11.5 - 9.5 Das Engagement des DVSP [Seite 102]
11.6 - 9.6 Fazit: Reformen sind dringend notwendig [Seite 103]
11.7 - Literatur [Seite 104]
12 - 10 Unter- Über- und Fehlversorgung aus der Sicht der Schweizerischen Stiftung SPO Patientenschutz (Margrit Kessler) [Seite 107]
12.1 - 10.1 Unterversorgung aus der Sicht der Schweizerischen Stiftung SPO Patientenschutz [Seite 107]
12.1.1 - 10.1.1 Ärztliche Unterversorgung [Seite 107]
12.1.2 - 10.1.2 Unterversorgung in Alters- und Pflegeheimen [Seite 108]
12.1.3 - 10.1.3 Unterversorgung der Akut- und Übergangspflege (AueP) [Seite 108]
12.1.4 - 10.1.4 Unterversorgung im Bereich Palliativ-Care [Seite 108]
12.1.5 - 10.1.5 Unterversorgung aufgrund von Verständigungsproblemen und nicht "Ernst-genommen-werdens" [Seite 109]
12.2 - 10.2 Überversorgung aus Sicht der Schweizerischen Stiftung SPO Patientenschutz [Seite 109]
12.2.1 - 10.2.1 Rolle der Fallpauschalen [Seite 109]
12.2.2 - 10.2.2 Versorgung am Lebensende [Seite 110]
12.3 - 10.3 Fehlversorgung aus Sicht der Schweizerischen Stiftung SPO Patientenschutz [Seite 110]
12.4 - 10.4 Maßnahmen zur Reduktion von Unter-, Über- und Fehlversorgung in der Schweiz [Seite 111]
12.5 - 10.5 Beitrag der Schweizerischen Stiftung SPO Patientenschutz [Seite 112]
12.6 - Literatur [Seite 112]
13 - 11 Schwere Körperverletzungen - niemand will wissen, wie viele: Über- und Fehlversorgung aus der Sicht der Patientinnen und Patienten (Urs P. Gasche) [Seite 113]
13.1 - 11.1 Im Zweifelsfall zu viel behandeln [Seite 113]
13.2 - 11.2 Tessin als Paradebeispiel [Seite 113]
13.2.1 - 11.2.1 Doppelt so viele Stents [Seite 114]
13.3 - 11.3 Ungleiche Behandlungen und Fehldiagnosen [Seite 115]
13.4 - 11.4 Festklammern an falschen finanziellen Anreizen [Seite 116]
13.4.1 - 11.4.1 Abstrich alle drei Jahre genügt [Seite 117]
13.4.2 - 11.4.2 Mehr Umsätze und Gewinne mit unerlaubten Anwendungen [Seite 118]
13.5 - 11.5 Abhilfe nicht erwünscht [Seite 118]
13.6 - Literatur [Seite 119]
14 - 12 Unter-, Über- und Fehlversorgung aus der Perspektive des Kantons Basel-Stadt (Peter Indra, Thomas von Allmen, Susanne Rodewald, Aref Al-Deb'i) [Seite 123]
14.1 - 12.1 Ausgangslage [Seite 123]
14.2 - 12.2 Wie stellen wir Unter-, bzw. Über- und Fehlversorgung im stationären Bereich fest? [Seite 124]
14.3 - 12.3 Aspekte der Finanzierung [Seite 125]
14.4 - 12.4 Regulatorische Möglichkeiten des Kantons [Seite 126]
14.4.1 - 12.4.1 Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) [Seite 127]
14.4.2 - 12.4.2 Konsequente Orientierung an einem Versorgungsdurchschnitt [Seite 127]
14.4.3 - 12.4.3 Qualitäts- und Versorgungsmonitoring [Seite 128]
14.4.4 - 12.4.4 Durchsetzen von Empfehlungen von Smarter Medicine und dem Swiss Medical Board [Seite 128]
14.4.5 - 12.4.5 Quantitative Regulierungsmöglichkeiten [Seite 128]
14.5 - 12.5 Lösungsansätze im Kanton Basel-Stadt [Seite 129]
14.6 - 12.6 Konkretes Beispiel aus der Praxis: COMI [Seite 129]
14.7 - 12.7 Fazit [Seite 130]
14.8 - Literatur [Seite 130]
15 - 13 Die Rolle der Kantone - ein Faktencheck (Michael Jordi) [Seite 131]
15.1 - 13.1 Einführung [Seite 131]
15.1.1 - 13.1.1 Abgrenzung [Seite 131]
15.1.2 - 13.1.2 Handlungsbedarf [Seite 132]
15.1.3 - 13.1.3 Rolle der Kantone [Seite 132]
15.2 - 13.2 Verlagerung von stationär zu ambulant [Seite 133]
15.3 - 13.3 Monetäre Fehlanreize in der Gesundheitsversorgung [Seite 134]
15.4 - 13.4 Maßnahmen zur Bekämpfung der Fehlversorgung [Seite 134]
15.5 - 13.5 Das Maßnahmenpaket der GDK [Seite 134]
15.6 - Literatur [Seite 138]
16 - 14 Überversorgung aus Sicht der Politik (Bea Heim) [Seite 139]
16.1 - 14.1 Einführung [Seite 139]
16.2 - 14.2 Strukturelle und systemische Ursachen [Seite 140]
16.3 - 14.3 Problematische Effekte der Spitalfinanzierung [Seite 141]
16.4 - 14.4 Zur Rolle der Krankenkassen [Seite 141]
16.5 - 14.5 Nationale Qualitätsstrategie unentbehrlich [Seite 142]
16.6 - 14.6 Aufhebung des Vertragszwangs? [Seite 143]
16.7 - 14.7 Fehlanreize [Seite 144]
16.8 - 14.8 Kassenmonismus verhindert Lösung [Seite 145]
16.9 - 14.9 Herausforderungen der Zukunft [Seite 146]
16.10 - Literatur [Seite 146]
17 - 15 Überversorgung und Unterversorgung (David Klemperer) [Seite 149]
17.1 - 15.1 Die "richtige" Versorgung [Seite 149]
17.2 - 15.2 Überversorgung und Unterversorgung [Seite 152]
17.2.1 - 15.2.1 Über- und Unterversorgung bei stabiler koronarer Herzkrankheit [Seite 152]
17.2.2 - 15.2.2 Überversorgung und Unterversorgung aus Sicht von Ärzten und Bürgern [Seite 154]
17.2.3 - 15.2.3 Informiertheit von Ärzten und Patienten [Seite 155]
17.3 - 15.3 Schlussfolgerungen [Seite 155]
17.4 - Literatur [Seite 156]
18 - 16 Eine "nachhaltige Medizin" an Stelle von Über-, Unter- und Fehlversorgung (Hermann Amstad, Daniel Scheidegger) [Seite 159]
18.1 - 16.1 Ausgangslage [Seite 159]
18.2 - 16.2 Die Ursachen der Probleme sind mehrheitlich bekannt . [Seite 159]
18.3 - 16.3 . jedoch nicht das Ausmaß [Seite 160]
18.4 - 16.4 Überversorgung als Ausdruck einer "Maximalmedizin" [Seite 161]
18.5 - 16.5 "Nachhaltige Medizin" als Alternative [Seite 161]
18.6 - 16.6 Fazit [Seite 162]
18.7 - Literatur [Seite 163]
19 - 17 Spezialisierte Versorgung - Nachsorge bei Personen mit Rückenmarksverletzung in der Schweiz (Armin Gemperli, Elias Ronca) [Seite 165]
19.1 - 17.1 Einleitung [Seite 165]
19.2 - 17.2 Selbsteinschätzung zur Unterversorgung [Seite 167]
19.3 - 17.3 Nutzung ambulanter Dienstleistungen [Seite 167]
19.4 - 17.4 Zugang zu medizinischen Dienstleistungen bei Sekundärerkrankungen - stationär [Seite 168]
19.5 - 17.5 Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen insgesamt [Seite 170]
19.6 - 17.6 Bewertung des Zugangs und der Qualität medizinischer Leistungen aus Patientensicht [Seite 171]
19.7 - 17.7 Fazit [Seite 173]
19.8 - Literatur [Seite 174]
20 - 18 Die Bedeutung der Prävention für das Gesundheitswesen (Martin Hafen) [Seite 177]
20.1 - 18.1 Einleitung [Seite 177]
20.2 - 18.2 Präventionstheoretische Vorbemerkungen [Seite 178]
20.3 - 18.3 Die nationale Strategie zur Prävention von nicht übertragbaren Krankheiten (NCD-Strategie) [Seite 180]
20.4 - 18.4 Health in all policies [Seite 182]
20.5 - 18.5 Abschließende Bemerkungen [Seite 183]
20.6 - Literatur [Seite 184]
21 - 19 Inwieweit können Zweitmeinungen der Unter- und Überversorgung entgegenwirken? (Katharina Rageth) [Seite 189]
21.1 - 19.1 Überversorgung in der Schweiz [Seite 189]
21.2 - 19.2 Die Zweitmeinung als Beitrag zur Reduktion von Überversorgung [Seite 190]
21.2.1 - 19.2.1 Wie funktionieren Zweitmeinungen? [Seite 190]
21.2.2 - 19.2.2 Welche Zweitmeinungen werden angeboten? [Seite 191]
21.2.3 - 19.2.3 Online-Zweitmeinung und Patientengespräch im Vergleich [Seite 191]
21.3 - 19.3 Marktübersicht der Zweitmeinungsportale [Seite 192]
21.3.1 - 19.3.1 Meine Zweitmeinung [Seite 192]
21.3.2 - 19.3.2 Dein Doktor [Seite 194]
21.3.3 - 19.3.3 DoubleCheck [Seite 194]
21.3.4 - 19.3.4 OPcheck [Seite 194]
21.3.5 - 19.3.5 Medexo [Seite 195]
21.4 - 19.4 Besteht ein Reformbedarf im aktuellen System? [Seite 195]
21.5 - 19.5 Fazit [Seite 196]
21.6 - Literatur [Seite 196]
22 - 20 Ökonomisierung als Treiber für Doppelstandards in der Gesundheitsversorgung (Anna Sax) [Seite 199]
22.1 - 20.1 Einleitung [Seite 199]
22.2 - 20.2 Ökonomie und Ökonomisierung [Seite 200]
22.3 - 20.3 Spitäler im Fokus [Seite 200]
22.4 - 20.4 Künstlicher Wettbewerb [Seite 201]
22.5 - 20.5 Ambulante Praxen als Investitionsobjekte [Seite 202]
22.6 - 20.6 Die Politik muss handeln [Seite 203]
22.7 - 20.7 Fazit [Seite 204]
22.8 - Literatur [Seite 204]
23 - 21 Immer mehr - immer besser? Zusammenfassende Überlegungen und Handlungsempfehlungen (Oliver Kessler, Matthias Wächter, Kathrin Jehle, Susanne Gedamke, Jonas Willisegger) [Seite 209]
23.1 - 21.1 Ursachen und Treiber für Über-, Unter- und Fehlversorgung [Seite 212]
23.1.1 - 21.1.1 Zusammenfassung der Beiträge der Autorinnen und Autoren [Seite 212]
23.1.2 - 21.1.2 Überlegungen des Herausgeberteams [Seite 215]
23.2 - 21.2 Lösungsvorschläge und Handlungsspielräume [Seite 217]
23.2.1 - 21.2.1 Zusammenfassung der Beiträge der Autorinnen und Autoren [Seite 218]
23.2.2 - 21.2.2 Überlegungen des Herausgeberteams [Seite 220]
23.3 - 21.3 Handlungsempfehlungen [Seite 223]
23.4 - 21.4 Zum Schluss [Seite 230]
23.5 - Literatur [Seite 231]
24 - Autoren- und Stichwortverzeichnis [Seite 237]
I
Einführung
Über-, Unter- und Fehlversorgung. Immer mehr ist nicht immer besser!
Matthias Wächter, Oliver Kessler, Kathrin Jehle, Susanne Gedamke, Jonas Willisegger
Die Thematik der Über-, Unter- und Fehlversorgung ist untrennbar mit den gesetzlichen Rahmenbedingungen der Gesundheitsversorgung, den politisch-fachlichen Zielen, den zur Verfügung stehenden Ressourcen und der Rollengestaltung der wichtigsten Akteure verbunden. Darum wird in dieser Einführung zuerst eine Auslegeordnung der Governance und der staatlichen Steuerungsinstrumente vorgenommen und dabei erläutert, inwieweit die Auseinandersetzung mit dem Thema der Über-, Unter- und Fehlversorgung sowohl die Fachleute als auch die Bevölkerung zur Auseinandersetzung mit zentralen Fragen der Ausrichtung und Ziele der Gesundheitsversorgung führt. Anschließend werden die Entwicklung der gesetzlichen Rahmenordnung in der Schweiz und die Besonderheiten des heutigen Modells des regulierten Wettbewerbs beschrieben. Nach einem kurzen Überblick über den Entwicklungsstand und ausgewählte Herausforderungen des schweizerischen Gesundheitssystems gehen wir auf die Referenz der bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung als Grundlage der Definition von Über-, Unter- und Fehlversorgung ein. Angesichts der Bedeutung der Frage, mit welchen Maßnahmen auf welchen Ebenen der Über-, Unter- und Fehlversorgung wirkungsvoll begegnet werden kann, werden zuletzt die Steuerungslogik und die Handlungsspielräume im schweizerischen Modell des regulierten Wettbewerbs dargestellt.
Die Schweiz kennt auf nationaler Ebene kein eigenständiges Gesundheitsgesetz, welches die Ziele und Ausrichtung der Gesundheitsversorgung umfassend definiert. Das zentrale Steuerungsinstrument ist das Krankenversicherungsgesetz (KVG), welches Ziele wie Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit (WZW) oder Kosteneffizienz und Qualität der Leistungserbringung indirekt über die Ausgestaltung der Steuerungsmechanismen und Anforderungen auf der Ebene der Rahmenordnung umschreibt. Es bleibt den Kantonen und Gemeinden sowie den Verhandlungspartnern (Leistungserbringer und Krankenversicherer) überlassen, ergänzende inhaltliche und qualitative Ziele in kantonalen oder kommunalen Gesetzen, Verordnungen, Vereinbarungen und Leistungsaufträgen oder Tarif- und Leistungsverträgen auszuformulieren. Das schweizerische Gesundheitssystem ist föderalistisch geprägt und zugleich stark in Leistungsbereiche fragmentiert. Auf übergeordneter nationaler Ebene finden spezifischere Ziele ihren Niederschlag vor allem in Strategien (z.B. der nationalen Strategie Gesundheit 2020), strategischen Mehrjahresprogrammen (z.B. zu den Themen Palliative Care, Demenz, Gesundheit und Migration, koordinierte Versorgung chronischer Erkrankungen, Prävention von nicht übertragbaren Krankheiten), der Ausschreibung von Forschungs- und Evaluationsprogrammen bzw. -projekten (z.B. die nationalen Forschungsprogramme "Lebensende" (NFP 67) und "Gesundheitsversorgung" (NFP 74)) oder der Unterstützung nationaler Institutionen (z.B. Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz, Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken ANQ oder Stiftung für Patientensicherheit).
Die Frage, welche Gesundheitsversorgung "wir" als Patientinnen und Patienten, Versicherte und Finanzierende (über Prämien und Steuergelder), Stimmbürgerinnen und -bürger wollen, wird oft nur sehr indirekt oder durch Instrumente der direkten Demokratie wie Volksinitiativen und Referenden auf einer abstrakteren Steuerungsebene verhandelt. Die politische und öffentliche Debatte wird vom Thema der belastenden Kostenentwicklung und, damit korrespondierend, der Möglichkeiten der Kostendämpfung geprägt. Die eigentlich viel grundsätzlicheren Fragen der Bedarfsorientierung, Qualitätssicherung und Patientensicherheit werden seltener diskutiert. Der Weg zur Beurteilung der Auswirkungen von Reformen auf die Handlungsebene der Akteure - auf der sich letztlich entscheidet, ob die richtige Leistung zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort den Patientinnen und Patienten zur Verfügung steht - ist komplex und lang. Häufig wird die Frage der Umsetzbarkeit von Reformen verkürzt als Ausdruck von Interessenkonflikten zwischen verschiedenen Akteuren oder politischen Positionen im Gesundheitswesen dargestellt. In Befragungen der Bevölkerung steht einer anhaltenden Besorgnis über die steigenden Gesundheitsausgaben und Prämienbelastungen eine hohe Zufriedenheit mit einer weitgehend als hochstehend beurteilten Gesundheitsversorgung gegenüber (vgl. Gesundheitsmonitor, 2018). In diese Beurteilung mischt sich zwar oft eine anekdotische Evidenz für individuelle Begegnungen mit Über-, Unter- und Fehlversorgung. Doch Schwerpunkte, Ausmaß und Auswirkungen werden in ihren menschlichen, gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Dimensionen kaum abgebildet. Auch wenn diese Erzählungen, "dass etwas nicht gut gelaufen ist", immer öfter durch Daten und wissenschaftliche Studien belegt werden, ist fundiertes Wissen über Bedarfsorientierung, Qualität, Patientensicherheit und unnötige Mehrkosten des Schweizer Gesundheitswesens dünn gesät.
Die wissenschaftliche und praxisorientierte Auseinandersetzung mit der Messung von Über-, Unter- und Fehlversorgung und mit ihren Ursachen und Einflussfaktoren bietet einen ergänzenden und erweiterten Zugang zu notwendigen Reformen der Rahmenordnung und entsprechenden Veränderungen der alltäglichen medizinischen Praxis. Diese Auseinandersetzung sensibilisiert erstens alle Beteiligten für Schwerpunkte und Ausmaß der Über-, Unter- und Fehlversorgung und damit für Prioritäten und konkrete Lösungsansätze. Zweitens stellt sie die Beziehung zwischen Arzt/Ärztin (oder Therapeut/Therapeutin oder Pflegende/r) und Patient/in sowie die Prozesse der Entscheidungsfindung ins Zentrum der Aufmerksamkeit. Diese Kommunikationsprozesse samt ihrer institutionellen Einbettung sind die zentrale alltägliche Handlungsebene, auf der sich Bedarfsorientierung und Angemessenheit einer Leistung und damit auch das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen letztlich entscheiden. Indem diese Handlungsebene und die Referenz einer bedarfsgerechten Versorgung in den Fokus treten, werden Herausforderungen, Interessenskonflikte, Einflussfaktoren und Lösungsansätze klarer sichtbar.
Reformen der Rahmenordnung leisten einen wichtigen Beitrag, die Bereitstellung und Verteilung der finanziellen, personellen, fachlichen und zeitlichen Ressourcen für eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung und Prävention zu verbessern. Aber sie reichen nicht aus, um entsprechende Strukturen, Regelungen und Prozesse in der Umsetzung sicherzustellen. Hierzu sind Verhaltensänderungen auf der individuellen Ebene, neue Kompetenzen, zusätzliches Wissen und zum Teil auch neue Koalitionen und Zusammenarbeitsformen unter den Gesundheitsakteuren notwendig.
Die Entwicklung der gesetzlichen Rahmenordnung in der Schweiz
In der Schweiz wurde die Gesundheitsversorgung im Jahr 1996 mit dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) auf ein grundlegend neues Fundament gestellt. Drei Ziele standen im Zentrum der umfassenden Reform:
- Der gesamten Bevölkerung soll Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung gewährleistet werden (Versorgungsziel).
- Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen sollen bei der Prämienzahlung finanziell entlastet werden (Solidaritätsziel).
- Die Entwicklung der Gesundheits- bzw. Krankenversicherungskosten soll eingedämmt werden (Kostendämpfungsziel).
Wesentliche Neuerung bildete die Einführung eines abschließenden Grundleistungskatalogs, der mit einigen wenigen Ausnahmen, wie beispielsweise der Zahnmedizin, alle wesentlichen kurativen und rehabilitativen medizinischen und pflegerischen Leistungen umfasst. Die obligatorische Grundversicherung ist finanziert durch ein Kopfprämiensystem, welches durch ein einkommens- und vermögensbezogenes Prämienverbilligungssystem abgefedert wird. Die Stärkung wettbewerblicher Elemente ist ein weiterer Grundpfeiler des KVG. Mit dem neuen Krankenversicherungsgesetz sollten die Ziele einer bedarfsgerechten und qualitativ angemessenen, allen Personen zugänglichen und zugleich wirtschaftlichen Versorgung auf der Systemebene verankert werden. Durch das Versicherungsobligatorium und den umfassenden Leistungskatalog der Grundversicherung kommt der privaten Zusatzversicherung in der Schweiz eine rein ergänzende Rolle zu. Grund- und Zusatzversicherung sind aufsichtsrechtlich und in Bezug auf Leistungsverträge und Tarifverhandlungen voneinander getrennt. Es gibt aber in der Schweiz keine zwei Klassen von Versicherten in der umfassenden Grundversicherung und -versorgung.
Verschiedene Evaluationen zeigten, dass die ersten beiden Ziele (Versorgungszugang und Solidarität) zu einem - auch im Vergleich zu Gesundheitssystemen in anderen Ländern - hohen Grad umgesetzt wurden. Dies gilt unter Berücksichtigung eines nach wie vor bestehenden Verbesserungspotenzials.1 Das Ziel der Kostendämpfung wurde hingegen klar nicht erreicht und prägte von Beginn an sehr stark die politische Debatte um die Weiterentwicklung des ordnungspolitischen Rahmens des KVG. Bereits 2001 entstanden Grundlagenpapiere zum Verhältnis von Rationalisierung zu Rationierung und zu den Grundlagen einer nachhaltigen Medizin.2 Die Schweiz hat im Vergleich aller OECD-Staaten sowohl in Bezug auf den Anteil Gesamtausgaben am BIP als auch in Bezug auf die Kosten pro Einwohnerin nach den USA die zweithöchsten Ausgaben. Durch das anhaltend starke Kostenwachstum,...
