1 Halswirbelsäule und zervikothorakaler Übergang

1.1 Transoropharyngealer Zugang C?1?-?C?2 (C?3)

R. Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel

1.1.1 Hauptindikationen

• posttraumatische Zustände, Densfraktur bzw. Pseudarthrosen

• Tumoren

• Osteomyelitis

• Os odontoideum

1.1.2 Vorbereiten des Patienten, Lagerung, Anästhesie, Schnittführung

Das Problem dieses Zugangs bleibt das Operieren in keimbesiedeltem Gebiet mit Eröffnung spongiöser Knochenräume. Vor Beginn der Operation sollte deshalb eine gründliche Munddesinfektion durchgeführt werden. Der Eingriff wird unter Antibiotikaschutz vorgenommen, vor Wundverschluss werden lokal Antibiotika appliziert. Der Patient wird in Rückenlage mit abgesenktem Kopf und leicht überstreckter Halswirbelsäule gelagert. Das Anästhesieteam befindet sich an einer Seite des Patienten, der Operateur steht am Kopfende, die Assistenten zu beiden Seiten des Kopfes.

Der transorale Zugang wird durch vorheriges Anlegen einer Tracheotomie für Anästhesiezwecke erleichtert. Die Tracheotomie ist jedoch nicht unbedingt erforderlich, die Operation kann ohne besondere Probleme auch mit einem transnasalen bzw. einem transoralen Tubus durchgeführt werden, der mit einem langen Spatel seitlich weggehalten wird. Dann wird ein Mundsperrer mit einer speziellen Platte eingesetzt, die die Zunge nach unten hält ( ? Abb. 1.1). Mit einem Haken zieht man den weichen Gaumen nach oben.

Abb. 1.1 Transoropharyngealer Zugang, Zustand nach Tracheotomie. Mundsperrer und Zungenplatte sind eingesetzt.

1.1.3 Darstellung der Wirbelkörper

Es wird eine Inzision der hinteren Pharynxwand in der Mittellinie mit dem Messer vorgenommen, beginnend von dem gut tastbaren Tuberculum anterius atlantis bis zur Höhe von C?2 oder C?3. Die Schnittlänge beträgt etwa 5?-?6?cm ( ? Abb. 1.2). Der M. longus colli wird sichtbar ( ? Abb. 1.3), er ist in der Mittellinie zu spalten. Mit einem Raspatorium werden dann die Weichteile an der Vorderseite von C?1 und C?2 (u.?U. auch C?3) nach der Seite abgeschoben, von der Mittellinie beginnend. Damit gelangen das Tuberculum anterius sowie die Massa lateralis des Atlas und der Axiskörper zur Ansicht. Das Operationsgebiet wird mit flexiblen Spateln freigehalten, die Blutstillung erfolgt mit der Diathermie ( ? Abb. 1.4). Der Atlas kann bis maximal 2?cm lateral der Mittellinie dargestellt werden, die Wirbelkörper C?2 und C?3 jedoch nicht mehr als 1?cm. Insbesondere am Unterrand von C?2 besteht die Gefahr einer Verletzung der A. vertebralis ( ? Abb. 1.5). Seitlich der Massa lateralis des Atlas kann das Raspatorium in die Fossa retromandibularis eindringen, dabei kann es zu Verletzungen des IX. und XII. Hirnnervs kommen.

Abb. 1.2 Retraktion des weichen Gaumens, Längsinzision der Pharynxhinterwand.

1 Uvula
2 Palatum molle
3 Arcus palatoglossus
4 Arcus palatopharyngeus
5 hintere Pharynxwand mit Mucosa
6 Tonsilla palatina

Abb. 1.3 Zustand nach Spaltung der Pharynxhinterwand.

1 M. longus colli
2 M. longus capitis
3 M. constrictor pharyngis superior

Abb. 1.4 Darstellung von Atlas und Axis.

1 M. longus colli
2 M. longus capitis
3 Corpus axis
4 Tuberculum anterius atlantis
5 Membrana atlantooccipitalis anterior

Abb. 1.5 Anatomischer Situs von C?1 und C?2 mit A. vertebralis von vorne.

1 Squama ossis occipitalis
2 Foramen magnum
3 Tuberculum anterius atlantis
4 Foramen transversarium
5 Corpus axis
6 Membrana tectoria
7 Membrana atlantooccipitalis anterior
8 A. vertebralis

1.1.4 Wundverschluss

Der Wundverschluss wird in 2 Schichten mit resorbierbaren Einzelknopfnähten durchgeführt.

1.2 Vorderer Halswirbelsäulenzugang C?3?-?Th?2

R. Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel

1.2.1 Hauptindikationen

• Trauma

• degenerative Veränderungen

• Tumoren

• Spondylitis

1.2.2 Wahl der Zugangsseite

Für den oberen und mittleren Halswirbelsäulenbereich ist ein Zugang von beiden Seiten möglich. Dieser ist jedoch auch abhängig von der Seite der Läsion. Rechtshänder bevorzugen im Allgemeinen den rechtsseitigen Zugang. Für eine Darstellung der Halswirbelsäule ab C?6 und darunter ist jedoch der linksseitige Zugang vorzuziehen, um eine Verletzung des auf der rechten Seite unregelmäßig und höher verlaufenden N. laryngeus recurrens zu vermeiden.

1.2.3 Lagerung und Schnittführung

Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, im Allgemeinen ohne Skelettextension, außer bei frischen traumatischen Veränderungen. Ein Kissen wird zwischen die Schulterblätter gelegt; eine gerollte Kompresse ist unter der Halswirbelsäule zu platzieren, falls eine Überstreckung erwünscht ist.

Der Kopf wird leicht zur Gegenseite gedreht, und beide Schultern werden mit Heftpflasterstreifen nach unten gezogen. Die Operation führt man in Endotrachealanästhesie durch.

Die Wahl der Schnittführung ist abhängig von der Ausdehnung der Wirbelkörperdarstellung. Ist die Freilegung von nur 1 oder 2 Segmenten genügend, dann empfiehlt sich die quere Hautinzision parallel zu den Halsfalten. Die Höhe der Querinzision kann nach folgenden Richtpunkten durchgeführt werden:

Wirbelkörper C?3 und C?4: Inzision 2 Querfinger kaudal
der Mandibula in Höhe des Zungenbeins.

Wirbelkörper C?4 und C?5: Inzision in Höhe des Schildknorpels.

Wirbelkörper C?5 und C?6: Inzision in Höhe des Ringknorpels.

Wirbelkörper C?6 und Th?1: Inzision 2 Querfinger kranial der Klavikula.

Für eine breite mehrsegmentale Darstellung der Halswirbelsäule wird die Längsinzision vor dem M. sternocleidomastoideus bevorzugt. Der Hautschnitt beginnt in Höhe des Mandibulawinkels und zieht nach distal bis zum Manubrium sterni ( ? Abb. 1.6). Das Platysma wird in derselben Richtung durchtrennt und nach beiden Seiten zur Darstellung der oberflächlichen Halsfaszie mobilisiert. Diese wird nun am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus in Längsrichtung durchtrennt. Hierbei ist meistens auch die Sektion von quer verlaufenden Halsvenen und Ästen des N. transversus colli erforderlich ( ? Abb. 1.7). Der M. sternocleidomastoideus wird dann nach lateral und die Unterzungenbeinmuskulatur nach medial weggehalten. Der obere Bauch des M. omohyoideus spannt sich nun quer über das Operationsfeld ( ? Abb. 1.8). Dieser wird unterfahren, zwischen 2 Ligaturen durchtrennt und beidseits weggehalten. Die weitere Präparation erfolgt stumpf mit der Schere, wobei die mittlere Halsfaszie eröffnet wird. Mit dem Finger lassen sich jetzt in der Tiefe bereits die Halswirbelkörper tasten. Unterhalb der mittleren Halsfaszie müssen häufig quer verlaufende Venen (V. thyroidea media) zwischen Ligaturen durchtrennt werden ( ? Abb. 1.9). Die mittlere Halsfaszie ist dann stumpf nach oben und unten zu präparieren, wobei quer verlaufende Äste der Ansa cervicalis profunda geopfert werden müssen. Lateral lässt sich mit dem Finger der Puls der A. carotis communis tasten. Das Gefäß-Nerven-Bündel (A. carotis communis, V. jugularis interna und N. vagus) wird vorsichtig nach lateral und die viszeralen Strukturen (Trachea, Larynx, Schilddrüse sowie M. sternohyoideus und M. sternothyroideus) werden nach medial weggehalten ( ? Abb. 1.9 und ? Abb. 1.10).

Abb. 1.6 Vorderer Zugang zur Halswirbelsäule. Längsinzision und alternativ mögliche Querinzisionen. Rückenlage mit seitwärts gedrehtem Kopf und leichter Überstreckung der Halswirbelsäule.

Abb. 1.7 Nach Durchtrennung von Subkutis und Platysma in Längsrichtung wird der Vorderrand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht und hier die oberflächliche Halsfaszie parallel dazu durchtrennt. Ligatur von quer verlaufenden Venen und von Ästen der Ansa cervicalis superficialis.

1 M. sternocleidomastoideus mit Fascia cervicalis, Lamina superficialis
2 Platysma, Schnittrand
3 Fascia cervicalis, Lamina...