3 Pubertät/Pubertätsentwicklung/Störungen der Pubertätsentwicklung

Christoph Keck

Frage 20

Definieren Sie das Stadium II der Brustdrüsenentwicklung nach Tanner.

Tastbarer Brustdrüsenkörper, erhabene Brustwarze, Vergrößerung des Warzenhofs.

Die Brustdrüsenentwicklung kann nach der Einteilung von Tanner in 5 verschiedene Stadien untergliedert werden:

• Stadium I: infantile Brust mit leicht prominenter Brustwarze

• Stadium II: tastbarer Brustdrüsenkörper, erhabene Brustwarze und Vergrößerung des Warzenhofs

• Stadium III: Zunahme des Brustdrüsenkörpers über die Grenzen des Warzenhofs hinaus und Vergrößerung des Warzenhofs; dieser bleibt aber noch im Hautniveau

• Stadium IV: Brustgröße nimmt zu. Die Brustwarze und der Warzenhof heben sich von der Brustkontur ab; Zunahme der Pigmentierung des Warzenhofs

• Stadium V: reife weibliche Brust ( ? Abb. 3.1).

Abb. 3.1 zu Frage 20. Die Brustdrüsenentwicklung kann nach der Einteilung von Tanner in 5 verschiedene Stadien untergliedert werden - vom Stadium I mit infantiler Brust mit leicht prominenter Brustwarze, über tastbaren Brustdrüsenkörper, erhabene Brustwarze und Vergrößerung des Warzenvorhofes (Stadium II), Zunahme des Brustdrüsenkörpers und des Warzenvorhofes (Stadium III) sowie Zunahme der Pigmentierung des Warzenvorhofes (Stadium IV) bis zum Stadium V, d. h. reife weibliche Brust.

(Keck C., Neulen J., Behre H., Breckwoldt M., Hrsg. Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie; Praxis der Frauenheilkunde Band 1. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme. 2002)

Frage 21

Was verstehen Sie unter dem McCune-Albright-Syndrom?

Es handelt es sich um ein Syndrom mit den Symptomen Café-au-lait-Flecken der Haut, polyostotische fibröse Knochendysplasie und Pubertas praecox.

Ursache für das McCune-Albright-Syndrom ist eine aktivierende Mutation, die mit einer gesteigerten endokrinen Funktion des Ovarialgewebes einhergeht. Die vorzeitige Pubertätsentwicklung ist auf multiple Ovarialzysten zurückzuführen, die gonadotropinunabhängig Östrogen sezernieren. Auch andere endokrine Überfunktionszustände kommen beim McCune-Albright-Syndrom vor: z. B. Morbus Cushing, Hyperthyreose, Akromealie.

Frage 22

Definieren Sie Pubertas praecox.

Beim Mädchen wird ein Pubertätsbeginn vor dem 8. Geburtstag und/oder die Menarche vor dem 9. Geburtstag als zu früh und damit beschreibend als Pubertas praecox bezeichnet.

Als Pubertätsbeginn beim Mädchen gilt die Thelarche.

Frage 23

Welche Formen der Pubertas praecox unterscheidet man?

Die zentrale Pubertas praecox (vera) und die periphere Pubertas praecox (Pseudopubertas praecox)

Je nach Ätiologie lassen sich 3 Formen der Pubertas praecox vera unterscheiden:

• Organisch bedingte Pubertas praecox vera (z. B. durch hypothalamische Hamartome, verschiedene Hirntumore, Hydrozephalus oder Infektionen im ZNS-Bereich)

• Genetisch verursachte Formen der Pubertas praecox vera (z. B. Mutationen im KISS1-Gen, im KISS1R-Gen, im MKRN3-Gen etc.)

• Idiopathische Formen

Frage 24

Der Kinderarzt überweist Ihnen ein 7-jähriges, für ihr Alter auffallend großes Mädchen mit eindeutigen Zeichen der beginnenden Pubertät, jedoch ist die Blutung noch nicht eingetreten. Welche diagnostischen Schritte führen Sie durch?

• Eigen- und Fremdanamnese

• körperliche Untersuchung/Beurteilung des Pubertätsstatus nach dem Tanner-Schema, sowie Beurteilung der Wachstumskurve

• Inspektion des äußeren Genitalbereichs

• Sonografie des inneren Genitales (Uterus und Ovarien)

Frage 25

Die Größe des Mädchens liegt oberhalb der 95. Perzentile. Pubertätsstadien B2/P2 nach Tanner. Im Ultraschall ist das innere Genital für das Alter vergrößert und vorgereift darstellbar. Wie gehen Sie weiter vor?

• Bestimmung des Knochenalters

• Hormonstatus (Estradiol, 17OHP, DHEAS, Prolaktin, IGF-I) und GnRH-Test

• Ggf. später neurologische Untersuchung und kraniales MRT im Falle einer Pubertas praecox vera.

Frage 26

Der Hormonstatus zeigt eine typisch puberale Konstellation. Die Kernspinuntersuchung des Schädels ist unauffällig, das Knochenalter entspricht dem eines 11-jährigen Mädchens. Im GnRH-Test ist LH pubertär stimulierbar (> 5 mIU/ml). Wie lautet demnach Ihre Diagnose?

Idiopathische zentrale Pubertas praecox.

Frage 27

Wie behandeln Sie das Mädchen?

Durch Gabe eines GnRH-Agonisten.

Die Gabe eines GnRH-Agonisten stellt die Therapie der Wahl zur Behandlung der Pubertas praecox dar. Damit lässt sich - bei frühzeitigem Beginn - das Einsetzen der Blutung sicher verhindern und die Endgröße lässt sich positiv beeinflussen. Wird der Verdacht auf Pubertas praecox frühzeitig gestellt, so kann man in vielen Fällen eine exspektative Haltung für ca. 6 Monate rechtfertigen, bevor die GnRH-Therapie eingeleitet wird, da die Symptomatik in einigen Fällen spontan stagniert oder sogar rückläufig ist.

Frage 28

Welche Nebenwirkungen sind unter der Therapie mit GnRH-Agonisten in dieser Situation zu erwarten?

Sehr selten treten "Wechseljahrsbeschwerden" auf. Sterile Abszesse an der Injektionsstelle des GnRH-Agonisten-Präparates kommen ebenfalls selten vor.

In Einzelfällen kann es nach Behandlungsbeginn zu einer temporären vaginalen Blutung kommen, die aber auch spontan sistiert.

Frage 29

Was verstehen Sie unter einer Pubertas tarda?

Fehlende sekundäre Geschlechtsmerkmale bis zum 14.? Lebensjahr oder fehlende Menarche bis zum 16. ?Lebensjahr.

Von Pubertas tarda oder sexuellem Infantilismus spricht man bei zentralen oder primär ovariellen Störungen, die zu einer fehlenden Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale bis zum 14.? Lebensjahr bzw. zum Ausbleiben der Menarche bis zum 16. ?Lebensjahr führen. Es können z. ?B. intensives körperliches Training wie beim Hochleistungssport oder unzureichende Entwicklung des Körperfetts als Ursache für die Entwicklungsverzögerung infrage kommen. Klinisch wird die Pubertätsentwicklung nach dem Entwicklungszustand der Mammae, der Achsel- und Schambehaarung sowie radiologisch nach dem Knochenalter beurteilt.

Frage 30

Was verstehen Sie unter der idiopathischen oder konstitutionellen Pubertas tarda?

Pubertas tarda ohne funktionelle bzw. organische Ursachen.

Bei der idiopathischen oder konstitutionellen Entwicklungsverzögerung lassen sich keine funktionellen oder organischen Ursachen für den verspäteten Eintritt der Pubertät aufdecken. Es handelt sich hierbei um die häufigste Form der Pubertas tarda. Mitunter lässt sich anamnestisch auch bei den Eltern betroffener Patientinnen eine solche konstitutionelle Entwicklungsverzögerung nachweisen.

Frage 31

Stellen Sie den Zusammenhang zwischen der Anorexia nervosa und der Pubertas tarda her.

Eine in der Kindheit einsetzende Anorexia nervosa kann zur Pubertas tarda führen.

Bei Mädchen/Frauen mit Anorexia nervosa liegt oftmals eine unzureichende GnRH-Stimulation des Hypophysenvorderlappens vor, die zu einer hypothalamischen Amenorrhö führt. Hierdurch kann es zu einer Pubertas tarda kommen. Die Magersucht kann Ausdruck einer psychischen Reifungskrise sein.

Frage 32

Welcher WHO-Gruppe (WHO-Einteilung der Ovarialinsuffizienz) ordnen Sie Patientinnen mit einer Pubertas tarda auf dem Boden einer Anorexia nervosa zu?

WHO-Gruppe I: hypogonadotroper Hypogonadismus.

Die WHO-Klassifikation der Ovarialinsuffizienz/Amenorrhö beruht u. ?a. auf dem Ergebnis der Bestimmung der Gonadotropinkonzentration im Serum. Bei WHO I finden sich deutlich erniedrigte Gonadotropinspiegel (hypogonadotroper Hypogonadismus), während sich in der WHO-Gruppe II normale und in der WHO-Gruppe III erhöhte Gonadotropinspiegel nachweisen lassen (normogonadotroper bzw. hypergonadotroper Hypogonadismus) ( ? Abb....