Keime oder Kummer?

Kapitel 6.2, Auf der Suche nach Wegweisern:

Wie viel spezifisches psychologisches Fachwissen kann ein Mediziner in seinem Praxisalltag tatsächlich nutzen? An dieser Stelle taucht die Frage vom Beginn der Studie wieder auf: Was zählt zu den ""psychologischen Ansätzen"", die in der körperlichen Heilbehandlung hilfreich sind, und was nicht?

Eine detaillierte Auseinandersetzung mit allen verfügbaren psychotherapeutischen Lehrinhalten wäre für einen Arzt illusorisch, zumal dies nicht einmal den Psychologen untereinander gelingt. Dementsprechend setzt sich der medizinische Studienlehrplan in Fächern wie ""Klinische Psychologie"" aus lose zusammengestellten Versatzstücken gängiger Therapien zusammen, die auswendig gelernt werden müssen. Kenntnisse über die vermeintliche Rolle des frühkindlichen Penisneids bei Sexualstörungen Erwachsener oder die Einteilung von Menschen in cholerische oder melancholische Reaktionstypen transformieren sich nicht in eine psychosoziale Kompetenz. Möglichkeiten wie Anamnesegruppen werden ohnehin nur von Studenten genutzt, die bereits eine hohe Motivation mitbringen und dafür auch ihre Freizeit investieren. Filmdokumentationen über Fallbeispiele, die manchmal im Unterricht gezeigt werden, befriedigen zwar eine gewisse Sensationslust. So beobachten Medizinstudenten dann z.B. mit interessierter Distanz im Film eine Frau, die den ganzen Tag und die halbe Nacht ihre Wohnung putzen muss und deshalb bereits sämtliche Sozialkontakte eingestellt hat. ""Eigenartig, eindeutig ein Fall für den Psychiater"", murmeln sie kopfschüttelnd und wenden sich wieder ihren Anatomie-Büchern zu. So bleibt die Psychologie auch in den Augen der Ärzte vielfach etwas für ""Gestörte"".

Heißt das, es muss - abgesehen von einer kleinen ""psychosomatischen Fachinsel"" - bei der strikten Trennung in Körper- und Seelentherapie bleiben und jeder Therapeut darf sich nur an sein Expertengebiet heranwagen? Ein Arzt, der diese Ansicht vertritt, wird auf die zuvor gestellte Frage nach dem Bahnhof auch weiterhin nur antworten können: ""Nehmen Sie diese Beruhigungspillen, und Sie fühlen sich wenigstens, als wären Sie am Bahnhof." Das nennt man symptomatische Problembehandlung. Es ist wünschenswert und überfällig, die Antwortmöglichkeiten aller Mediziner zu erweitern, damit Patienten adäquate Hilfe bekommen können. Derzeit ist das bei psychischen Problemen viel zu selten der Fall.

Beispiel: Eine repräsentative Studie ergab, ""dass junge Frauen mit Angststörungen in Deutschland fast immer medikamentös (89,1%), aber nur relativ selten psychotherapeutisch behandelt werden, und wenn, dann ganz überwiegend mit Verfahren, deren Wirksamkeit weitaus weniger überzeugend nachgewiesen wurde als die kognitiv-verhaltenstherapeutischer Methoden. Nur 1% der Frauen erhielten diejenige Behandlung, für die besonders gute Wirkungsnachweise bei diesen Störungen vorliegen."

Das Beispiel deutet einen weiteren Aspekt dieses Themenkomplexes an: Durch eine Überweisung zum Psychotherapeuten steigt für den Patienten nicht automatisch die Heilungsaussicht. Auch viele psychotherapeutische Ansätze sind leider in erster Linie nicht patienten-, sondern methodenzentriert. Um Behandlungsmöglichkeiten realistischer einschätzen zu können, benötigen Mediziner grundlegendes Wissen über die Wirkung psychologischer Ansätze. Resignation angesichts des riesigen Fachkomplexes Psychologie könnte so vermieden und die Erfolgsaussicht von Behandlungskonzepten besser eingeschätzt werden. Die richtungweisende Frage bei den folgenden Überlegungen lautet: Wie kann der Mediziner dem psychisch oder psychosomatisch erkrankten Patienten am wirkungsvollsten helfen? Alle in den nächsten Kapiteln aufgeführten Prinzipien stehen miteinander in Wechselbeziehungen, wirken parallel oder bauen aufeinander auf. Die Trennung in einzelne Unterpunkte ist daher künstlich und dient lediglich der Veranschaulichung.

Psychotherapeutische Wirkfaktoren:

Von der Psychotherapie profitieren nachweislich etwa 79% aller Patienten. ""Die spezifischen Wirkfaktoren machen maximal 8% der Gesamtwirkung von Psychotherapie aus." Das lässt hoffen, dass auch Mediziner dem Patienten in großem Maße psychologisch wirksam zur Seite stehen können. Dazu können unspezifische Wirkfaktoren genutzt werden, die nicht an bestimmte Therapieformen gebunden sind. Was zählt darunter? Als gesichert gilt, dass ""die Qualität der Therapiebeziehung signifikant zu einem besseren oder schlechteren Therapieergebnis"" beiträgt. Der Wirkfaktor ""Therapiebeziehung"" bildet die Grundlage aller therapeutischen Bemühungen. Es gilt nun, dieses Schlagwort mit Leben zu füllen. Dabei hilft das Wissen, welche Ansätze bei welchen psychischen Störungen gut wirken. Um das herauszufinden, gibt es theoretisch zwei Möglichkeiten:

1) Studium sämtlicher Ansätze und deren vergleichende Anwendung,

2) Sichten der Ergebnisse vorliegender Psychotherapie-Studien.

Der erste Vorschlag muss als praktisch nicht durchführbar verworfen werden. Den zweiten Weg wählten Grawe, Donati und Bernauer und erstellten eine umfangreiche Meta-Analyse mit Wirksamkeitsbetrachtungen. In ihrer knapp 900-seitigen Publikation erläutern die Autoren nicht nur die Erfolge und Grenzen verschiedener Behandlungsansätze. Sie treten auch für eine ""Psychotherapie ohne das Korsett der Therapieschulen"" ein, deren Theorien und Ideologien sie als ""abzuwerfenden Ballast"" betrachten. Psychotherapie sollte demnach auf wissenschaftlichen Prinzipien basieren und wirksam sein. Die Übersichtsstudie wurde, insbesondere hinsichtlich ihrer Schlussfolgerungen, kontrovers diskutiert. Kritische Einzelbewertungen und das vorgeschlagene Modell einer nicht mehr in spezielle Schulen gespaltenen ""Allgemeinen Psychotherapie"" stießen - aus nahe liegenden Gründen - bei etlichen Vertretern der einzelnen Therapierichtungen auf Widerstände. Unbeirrt baute Grawe seinen Ansatz in einem weiteren Buch aus. Dort zeichnet er das Bild einer ""Psychologischen Therapie"", deren Charakteristikum er wie folgt erklärt: ""Psychologische Therapie meint Heilen mit psychologisch begründeten Mitteln." Nach einer ungeheuren Wissensexplosion in den Neurowissenschaften während der 90er Jahre beleuchtete Grawe das gesamte Feld noch einmal neu und plädierte für eine Einbeziehung neurowissenschaftlicher Erkenntnisse in eine sog. ""Neuropsychotherapie"". Eine detaillierte Kommentierung der Kontroversen rund um diesen Themenbereich würde über den Rahmen dieser Studie hinausgehen.

Hier sind besonders die Erläuterungen von Grawe et al. von Interesse, die auf die Frage eingehen: ""Was haben die Therapieverfahren, für die eine besonders gute Wirkung festgestellt wurde, gemeinsam?"" Die zur Diskussion gestellte Antwort lautet: Allen psychotherapeutischen Erfolgen liegen vier Wirkfaktoren zugrunde: Ressourcenaktivierung, Problemaktualisierung, Problembewältigung und Motivationale Klärung. Diese Begriffe wirken recht akademisch, wodurch sich nur die zuständigen Experten, in diesem Falle Psychotherapeuten, dafür interessieren dürften. Auch die Autoren bezogen ihre Ausführungen ausschließlich auf psychotherapeutische Verfahren. Eine Ausarbeitung über die Relevanz dieser vier Prinzipien für die Körpermedizin konnte ich in der einschlägigen Fachliteratur nirgends finden.

Auf die Gefahr hin, die Wirkfaktoren ihrer Exklusivität zu berauben, möchte ich sie nun von der ""Expertenwolke Psychotherapie"" herunterholen und auf Situationen in der körperlichen Heilbehandlung beziehen. Wenn nämlich diese Wirkfaktoren professionellen Psychotherapien zum Erfolg verhelfen, bieten sie auch nützliche Anregungen für die Begegnung zwischen Arzt und Patient. Die folgenden Ausführungen sollen in dieser Hinsicht einige Denkanstöße liefern und eventuell Mediziner für die Wirkung psychologischer Ansätze in ihrem Berufsumfeld weiter sensibilisieren.

Ressourcenaktivierung:

Als Wirkfaktor ""Ressourcenaktivierung"" wird die empirisch vielfach belegte Tatsache bezeichnet, ""daß man Patienten besonders gut helfen kann, indem man an ihre positiven Möglichkeiten, Eigenarten, Fähigkeiten und Motivationen anknüpft, indem man die Art der Hilfe so gestaltet, dass der Patient sich in der Therapie auch in seinen Stärken und positiven Seiten erfahren kann"". Was heißt das konkret? ""Ressource"" war ursprünglich ein Begriff für Hilfs- oder Rohstoffquellen oder Geldmittel, welche ja ein Potenzial darstellen, das zu weiterführenden Zwecken genutzt werden kann. In diesem Sinne gelten auch die persönlichen Eigenarten des Patienten als positive Ressourcen für die Therapie. Der zweite Wortteil (""-aktivierung"") legt nahe, dass es sich dabei um nutzbare latente Möglichkeiten und Fähigkeiten handelt, die zu entfalten sind. Auf die Psychotherapie bezogen, leuchtet die Bedeutung der Ressourcenaktivierung unmittelbar ein: ""Wenn ein in seinem Selbstwert angeschlagener Mensch sich als Psychotherapiepatient nicht auf seine problematischen Seiten reduziert, sondern in seinen positiven Zielen und Fähigkeiten erkannt, bestätigt und unterstützt fühlt, dann erlebt er sich allein dadurch schon in veränderten Bedeutungen mit direkten positiven Auswirkungen auf sein Wohlbefinden, aber auch mit einer erhöhten Aufnahmebereitschaft für veränderungsorientierte therapeutische Interventionen." Einfacher ausgedrückt: Ein Patient, der sich in der Therapie nicht als Versager erlebt, sondern als fähiger Mensch mit einem Problem, kann sich eher auf Veränderungen einlassen.

Beispiel: Mein erster Patient in einem Pflegeheim war ein junger Mann, der seit einem Badeunfall querschnittsgelähmt ist. Ich sollte seine Beine ""durchbewegen"", in denen sich bereits Kontrakturen (Muskelverkürzungen) entwickelten. Solche Kontrakturen können die pflegerischen Maßnahmen erheblich erschweren, da sie die Beweglichkeit zunehmend einschränken. Die Schwestern warnten mich, dass der Patient verbal aggressiv und auch sonst ""schwierig"" sei. Er empfing mich bereits mit Ablehnung und meinte, ihm wäre es doch egal, ob die Schwestern beim Windeln Probleme bekämen, er hätte ja eh keine Schmerzen dadurch. Auf Nachfrage erfuhr ich, dass der Arzt ihm die Bewegungsübungen tatsächlich mit Problemen für die Pflege begründet hatte. Ich fand das sehr unsensibel und fragte den Patienten, welche Therapie er selbst gern hätte. Er antwortete: ""Ich will nur hier raus." Seine Verzweiflung war für mich offensichtlich, und ich fühlte mich hilflos. Später wurde bekannt, dass der Patient sehr gute Computerkenntnisse besitzt. Seine Angehörigen stellten ihm die notwendige Technik ins Zimmer, und er wurde zum Ansprechpartner vieler Beratungsbedürftiger. Daraufhin saß er täglich stundenlang am Schreibtisch und löste die Computerprobleme anderer Leute. Für eine gute Sitzhaltung im Rollstuhl waren auch Bewegungsübungen notwendig, die er ohne Widerstände, oft sogar scherzend, mit mir durchführte.

Solange das Stationspersonal in dem Patienten selektiv jemanden sah, der den geregelten Ablauf störte, konnte dieser sich nicht als fähiger Mensch erleben, der Probleme zu bewältigen hat. Er war das Problem. Man definierte ihn über seine Defizite, sah ihn als einen medizinischen Fall mit Kontrakturen, der Behandlungsmaßnahmen boykottierte. Die Schwestern knobelten aus, wer zu ihm zum Waschen gehen musste. Solch eine therapeutische Haltung wirkt auf die Psyche eines Kranken verheerend. Erst als der Patient als Mensch wahrgenommen wurde, der selbst nützliche Beiträge zur Lösung von Problemen einbringen kann, war er in der Lage, auch seine Defizite anzunehmen und bei den notwendigen Behandlungen aktiv mitzuwirken. Dieser Wirkfaktor verbessert somit, bewusst angewendet, auch die Motivation des Patienten zu einer besseren Compliance. Für den Behandlungserfolg ist es sehr wichtig, dass der Patient die verordneten Maßnahmen akzeptiert. Dies wird umso eher der Fall sein, je mehr die Anordnungen den persönlichen Vorstellungen und Zielen des Kranken entsprechen. Ressourcenaktivierung hat zahlreiche Facetten. Wer eigene Erfahrungen zu Rate zieht, wird dafür viele entsprechende Beispiele finden können, nicht nur im medizinischen Bereich.

Beispiel: Was geschieht, wenn eine Fußballmannschaft von ihrem Trainer ständig abgekanzelt wird? "Ihr schafft es nie! Ihr seid zu langsam, nicht konzentriert, völlig planlos!" Ganz klar: Die Mannschaft wird verlieren. Warum? Weil die Spieler schon vor dem Spiel kapituliert haben, trainieren sie nicht mehr engagiert und geben nicht ihr Bestes. Mehr Erfolg hätte der Trainer mit den Worten: ""Ihr habt großartiges Potenzial. Der Toni rennt super, spielt ihm den Ball zu. Uwe ist reaktionsschnell, er kann als Torwart jeden Ball fangen. Es kommt auf jeden einzelnen von euch an!"" Dann würden die Chancen auf den Sieg enorm steigen. Objektiv handelt es sich um die gleichen Menschen, aber sie denken anders über sich selbst und haben mehr Zuversicht.

Zuversicht sollte der Therapeut auch in seinem Patienten wecken, damit dieser aktiv an seiner Heilung mitwirkt. Darüber hinaus muss der Arzt mit dem Patienten gemeinsame Ziele erarbeiten, die dieser für realisierbar hält. Für den Therapieverlauf ist es äußerst wichtig ""in welchem Ausmaß der Patient seinen Therapeuten als ihn unterstützend, aufbauend, in seinem Selbstwert positiv bestätigend erlebt"". Eine solche Haltung ist letztlich die Basis jeder guten zwischenmenschlichen Beziehung.