Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung

Name: Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung
Brand: Erich Schmidt Verlag
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Katrin Just Egbert Schneider(Autor*in)

Erich Schmidt Verlag

2. Auflage

Erschienen am 18. Juli 2016

XXIII, 501 Seiten

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978-3-503-16776-0 (ISBN)

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Inhalt

Umschlag Seite 1
Titelei
Vorwort
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
A. Allgemeine Grundsätze des Leistungsrechts
I. Grundbegriffe
1. Krankheit
a) Inhalt des Krankheitsbegriffes
b) Abgrenzung zu kosmetischen Störungen
c) Krankheit und besondere Lebenslagen
2. Das Sachleistungsprinzip
a) Inhalt des Sachleistungsprinzips
b) Kostenerstattungen als Ausnahmefall
aa) Kostenerstattung als Wahlrecht
bb) Kostenerstattung wegen Systemversagens
cc) Kostenerstattung wegen verspäteter Bearbeitung
3. Wirtschaftlichkeitsgrundsatz
II. Standardisierung der Leistungserbringung
1. Qualitätssicherung
2. Budgets
3. Sonderformen der Versorgung
4. Disease-Management-Programme
III. Verfahrensrecht
1. Rechtsverhältnis Arzt/Patient
2. Rechtsverhältnis zwischen Patient und Krankenkasse
3. Rechtsdurchsetzung vor den Sozialgerichten
B. Die einzelnen Leistungen
I. Die ambulante ärztliche Behandlung
1. Der Begriff der ärztlichen Behandlung
2. Die Ausgestaltung des Leistungsanspruchs als Rahmenrecht
a) Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch den Vertragsarzt
b) Grenzen der Therapiefreiheit des Vertragsarztes
aa) Ärztliche Therapiefreiheit und Selbstbestimmungsrecht des Patienten
bb) Ärztliche Therapiefreiheit und Wirtschaftlichkeitsgebot
c) Rahmenrecht und Vertrauensschutz
3. Arztvorbehalt
4. Einschaltung von Hilfspersonen
5. Freie Arztwahl
6. Nächsterreichbarer Arzt
7. Zeitnahe Behandlung
8. Arztwechsel
9. Die Praxisgebühr
10. Notfallbehandlung durch Nichtvertragsärzte
11. Ärztlicher Standard
a) Allgemeine Grundsätze
b) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
aa) Zusammensetzung und Verfahren
bb) Rechtscharakter der Richtlinien des Bundesausschusses
cc) Richtlinien im Rahmen der ambulanten ärztlichen Behandlung und der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
aaa) Der Begriff der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode
bbb) Abgrenzung zu anderen Begriffen
ccc) Verfahren vor dem Bundesausschuss bei der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
ddd) Leistungsanspruch bei Seltenheitsfall
eee) Leistungsanspruch bei Systemversagen
fff ) Besonderheiten bei lebensbedrohlichen Erkrankungen (§ 2 Abs. 1a SGB V)
c) Modellvorhaben und Erprobung neuer Methoden nach § 137 e SGB V
d) Leitlinien
II. Die ambulante zahnärztliche Behandlung
1. Zahnfüllungen
2. Kieferorthopädische Behandlung
a) Leistungsausschluss für Erwachsene
b) Notwendigkeit der kieferorthopädischen Behandlung
c) Eigenanteil des Versicherten
3. Zahnersatz
a) Rechtslage vor Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes
b) Festzuschuss-System ab 1. Januar 2005
aa) Grundsatz
bb) Befunde und Regelversorgung
cc) Höhe der Zuschüsse
dd) Anspruch auf volle Kostenübernahme außerhalb der Regelversorgung?
4. Implantologische Leistungen
5. Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren
III. Verhütung von Zahnerkrankungen (Prophylaxe)
IV. Arzneimittel
1. Arzneimittelbegriff
2. Anspruch auf bilanzierte Diäten
3. Medizinprodukte
4. Verkehrsfähigkeit von Arzneimitteln
a) Zulassungserfordernis bei Fertigarzneimitteln
b) Off-Label-Use
aa) Allgemeine Grundsätze der BSG-Rechtsprechung
bb) Kodifizierung des Off-Label-Use in § 35 c SGB V
cc) Verfassungskonforme Auslegung der arzneimittelrechtlichen Vorschriften in Anwendung der Rechtsprechung des BVerfG
dd) Seltenheitsfall im Arzneimittelrecht
c) Rezepturarzneimittel
d) Anwendbarkeit von § 135 SGB V auf neuartige Arzneitherapien
e) Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln
5. Beschaffungsweg bei Arzneimitteln
6. Apothekenpflicht
7. Auswahl des Arzneimittels: Die sogenannte Aut-idem-Regelung
8. Leistungsausschlüsse und -beschränkungen
a) Leistungsausschlüsse nach § 34 SGB V
aa) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
bb) Bagatellarzneimittel
cc) Unwirtschaftliche Arzneimittel
dd) Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität
b) Leistungsausschlüsse durch die Arzneimittel-Richtlinie
c) Festbetragsregelung
aa) Grundsatz
bb) Verfahren der Festbetragsfestsetzung
cc) Rechtsschutz
d) Zuzahlungen und Packungsgrößen
9. Verbandmittel und Teststreifen
V. Heilmittel
1. Voraussetzungen und Gegenstand der Heilmittelversorgung
2. Heilmittel jenseits der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
3. Zuzahlungen
4. Leistungserbringer
5. Verfahren
VI. Hilfsmittel
1. Voraussetzungen des Leistungsanspruchs
a) Sicherung einer Behandlung
b) Vorbeugung vor einer Behinderung
c) Ausgleich einer Behinderung
d) Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens
e) Leistungsausschlüsse
f ) Einzelfälle
2. Umfang des Anspruchs
a) Übereignung, Leihe und Nebenleistungen
b) Festbeträge
3. Leistungserbringer
a) Teilnahme an der Versorgung
b) Verträge zwischen Lieferanten und Krankenkassen
4. Verfahrensrecht
VII. Psychotherapie
1. Das Psychotherapeutengesetz
2. Inhalt der Leistung
3. Das Verfahren der Leistungsgewährung
VIII. Häusliche Krankenpflege
1. Gegenstand der häuslichen Krankenpflege
a) Behandlungspflege
b) Grundpflege
c) Hauswirtschaftliche Versorgung
2. Häusliche Krankenpflege zur Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes
3. Häusliche Krankenpflege bei schwerer Erkrankung
4. Häusliche Krankenpflege zur Unterstützung einer ärztlichen Behandlung (Sicherungspflege)
a) Sicherungspflege neben der Pflegeversicherung
b) Dauer und Höhe der Leistungen der Sicherungspflege
5. Orte der Krankenpflege
6. Leistungsausschluss bei einer weiteren Person im Haushalt
7. Leistungserbringer
8. Verfahren der Leistungsgewährung
9. Stationäre Kurzzeitpflege
IX. Soziotherapie
X. Haushaltshilfe
XI. Krankenhausbehandlung
1. Abgrenzung zur stationären Rehabilitation
2. Krankenhausbehandlung und ambulante Versorgung
3. Besondere Formen der Krankenhausbehandlung
a) Vor und nachstationäre Behandlung
b) Teilstationäre Behandlung
c) Belegärztliche Leistungen
d) Ambulante Operationen
e) Notversorgung
f) Ermächtigung
g) Ambulante spezialfachärztliche Versorgung im Krankenhaus
4. Leistungserbringer
5. Voraussetzungen und Inhalt der Leistungspflicht
a) Behandlungsziele und -dauer
b) Behandlungsmittel
c) Qualität der Leistungen
d) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus
e) Wahlleistungen
6. Auswahl des Krankenhauses
7. Zuzahlungen
8. Verfahrensfragen
a) Verhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse
b) Verhältnis Krankenkasse/Krankenhaus
9. Kosten der Krankenhausbehandlung
a) Vor- und nachstationäre Behandlung
b) Ambulante Behandlung
c) Vollstationäre und teilstationäre Behandlung
aa) Geschichtliche Entwicklung der Pflegesätze
bb) Entgelte für DRG-Krankenhäuser
aaa) Fallpauschalen
bbb) Grenzverweildauer
ccc) Basisfallwert
ddd) Zusatzentgelte
eee) Zuschläge
fff) Erlösbudget
cc) Psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser
XII. Leistungen der künstlichen Befruchtung
1. Gesetzesentwicklung
2. Eigener Versicherungsfall
3. Begriff der Maßnahme der künstlichen Befruchtung
4. Die Voraussetzungen im Einzelnen
a) Erforderlichkeit
b) Erfolgsaussicht
c) Bestehen einer Ehe
d) Eigene Ei- und Samenzellen
e) Vorherige Beratung und Überweisung an spezielle Ärzte bzw. Einrichtungen
f ) Altersgrenzen
g) Ungewollte Kinderlosigkeit und allgemeine Leistungsvoraussetzungen
h) Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
5. Die Verteilung der Kosten für die einzelnen Maßnahmen auf die zuständigen Krankenkassen
6. Neue Methoden zur Herbeiführung einer Schwangerschaft
XIII. Rehabilitation
1. Voraussetzungen für Rehabilitationsleistungen
2. Rehabilitation im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung
3. Rehabilitationsleistungen in besonderen Einrichtungen
a) Zuständigkeit der GKV für Rehabilitation in Einrichtungen
b) Inhalt der Leistungen in Rehabilitationseinrichtungen
c) Nebenleistungen/Dauer/Zuzahlungen bei Rehabilitation in Einrichtungen
d) Leistungserbringer
e) Verfahren
4. Rehabilitationsleistungen im Müttergenesungswerk
5. Belastungs- und Arbeitstherapie, sonstige Leistungen
XIV. Hospiz, ambulante Palliativversorgung
1. Hospize
a) Stationäre Aufnahme in einem Hospiz
b) Ambulante Hospizdienste
2. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
3. Allgemeine ambulante Palliativversorgung
4. Beratung
XV. Fahrkosten
1. Voraussetzungen der Übernahme
a) Privilegierte Beförderungsfälle
b) Übernahme der Fahrkosten in besonderen Ausnahmefällen
2. Ausmaß der Leistungen
3. Rücktransport aus dem Ausland
4. Verfahren
XVI. Zuzahlungen / Belastungsgrenze
1. Zuzahlungen
2. Belastungsgrenze
a) Höhe der Belastungsgrenze
b) Berechnung der Bruttoeinnahmen
c) Zu berücksichtigende Zuzahlungen
d) Verfahren
XVII. Krankengeld
1. Voraussetzungen
a) Versicherungsverhältnis
b) Arbeitsunfähigkeit
c) Stationärer Aufenthalt
d) Krankengeld zur Betreuung erkrankter Kinder
2. Beginn des Krankengeldes
3. Höhe des Krankengeldes
a) Arbeitnehmer
b) Selbstständige
c) Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld und Kurzarbeitergeld
d) Übergangsgeld und sonstiges
e) Anpassung des Krankengeldes
f) Beiträge auf das Krankengeld
4. Dauer des Krankengeldes
a) Aussteuerung
b) Erwerb eines neuen Krankengeldanspruchs nach Aussteuerung
5. Ruhen und Ausschluss des Krankengeldanspruchs
6. Verfahren
XVIII. Medizinische Vorsorgeleistungen
1. Primäre Prävention und Gesundheitsförderung
a) Verhaltensbezogene Prävention
b) Prävention in Lebenswelten
c) Gesundheitsförderung in Betrieben
d) Nationale Präventionsstrategie
e) Selbsthilfe
f) Rechtsdurchsetzung
2. Schutzimpfungen
3. Vorsorgeleistungen
a) Ambulante Vorsorge
b) Ambulante Vorsorgeleistung in Kurorten
c) Stationäre Vorsorgeleistungen
d) Dauer und Wiederholung
e) Verfahren
4. Müttergenesungswerk
5. Früherkennung
a) Gesundheitsuntersuchung für Erwachsene
b) Gesundheitsuntersuchung für Kinder
XIX. Leistungen der Familienplanung und Empfängnisverhütung sowie Leistungen bei einem Schwangerschaftsabbruch
XX. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
1. Abgrenzung der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft zur Krankenbehandlung
2. Umfang der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft und Versicherungsfall
3. Der Begriff der Schwangerschaft
4. Der Begriff der Entbindung
5. Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe
a) Ärztliche Leistungen
b) Hebammenhilfe
6. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel
7. Entbindung
8. Häusliche Pflege
9. Haushaltshilfe
10. Mutterschaftsgeld
a) Anspruchsberechtigter Personenkreis
b) Anspruch auf Krankengeld
c) Keine Zahlung von Arbeitsentgelt wegen Schutzfristen
d) Der Versicherungsfall
aa) Berechnung des Beginns der Schutzfrist nach § 3 Abs. 2 MuSchG
bb) Berechnung des Beginns der Anspruchsfrist nach § 24 i Abs. 3 SGB V
e) Höhe des Mutterschaftsgeldes und Arbeitgeberzuschuss
aa) Mutterschaftsgeld in Höhe des Nettoarbeitsentgelts
aaa) Voraussetzungen
bbb) Berechnung des Mutterschaftsgeldes und Arbeitgeberzuschuss
bb) Mutterschaftsgeld für andere Mitglieder
f ) Dauer des Anspruchs auf Mutterschaftsgeld
g) Zusammentreffen von Mutterschaftsgeld mit Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen und anderen Leistungen
C. Auslandsbehandlung
I. Grundsatz
II. Ausnahmen
1. Zahlung von Krankengeld bei Aufenthalt im Ausland
2. Leistungen bei Beschäftigung im Ausland
3. Medizinisch notwendige Auslandsbehandlung
a) Anforderungen an den Standard der ausländischen Behandlung
b) Keine Behandlungsmöglichkeit im Inland
c) Begleitleistungen
d) Ermessen der Krankenkasse
4. Fehlende Versicherungsmöglichkeit für Auslandsbehandlung
5. Über- und zwischenstaatliches Recht
a) Zwischenstaatliche Abkommen
b) EU-Recht
aa) Die VO Nr. 883/2004 und die Durchführungsverordnung
aaa) Wohnsitz in einem anderen Mitgliedstaat
bbb) Vorübergehender Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat
bb) Die Anwendung der Europäischen Grundfreiheiten im Bereich der GKV
cc) Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 4 bis 6 SGB V
Literaturverzeichnis
Stichwortverzeichnis
Umschlag Seite 4

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