Konsiliar-/Liaisonpsychiatrie und -psychosomatik

2         Allgemeine Durchführungsprinzipien der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie und -psychosomatik

Barbara Sperner-Unterweger und Barbara Stein

Lernziele:

1.  Kennenlernen der Prozessabläufe bei der Durchführung eines psychiatrischen oder psychosomatischen Konsils

2.  Kenntnisse über relevante strukturelle und organisatorische Faktoren bei der Implementation eines KL-Dienstes

3.  Kennenlernen spezifischer Aspekte in der KL-Versorgung

2.1        Durchführungsprozess eines psychiatrischen oder psychosomatischen Konsils

Ein psychiatrisches oder psychosomatisches Konsil ist ein mehrstufiger Prozess, in dem der direkte Patientenkontakt zwar im Mittelpunkt steht, der aber nicht selten von zeitaufwendigen Vor- und Nachbereitungsschritten begleitet wird ( Abb. 2.1).

2.1.1       Konsilanforderung und Vorbereitungsphase

Schriftliche Konsilanmeldung mit spezifischem Überweisungsanlass

Die Konsilanmeldung erfolgt in der Regel elektronisch über das klinikinterne Informationssystem. Neben patientenbezogenen (Name, Geburtsdatum etc.) und administrativen Daten (Patienten-ID, anfordernde Fachabteilung und Station, Namen und Erreichbarkeit der anfordernden Ärzt:in) sollten der aktuelle medizinische Status, relevante Vorerkrankungen und -behandlungen kurz skizziert und der Überweisungsanlass und die Fragestellung formuliert sein. Hilfreich sind auch vorab Hinweise über Einschränkungen der Erreichbarkeit der Patient:innen durch anstehende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen. Je spezifischer die Fragestellung ist, die zum Hinzuziehen der psychosozialen Expert:innen führt, umso zielgerichteter kann die konsiliarische Intervention sein und umso zufriedenstellender wird dies von den Überweisenden wahrgenommen.

Sichtung der Patientenakte vor Konsil

Um ein umfassendes Bild vom Zustand der Patient:innen zu gewinnen, sichten die Konsiliar:innen in der elektronischen Patientenakte oder der Akte vor Ort auf Station aktuelle und frühere Befunde, Arztbriefe aus Vorbehandlungen, den aktuellen Medikamentenplan, psychosoziale Informationen aus dem Aufnahmebogen, pflegerische und ärztliche Verlaufsnotizen, routinemäßig erhobene Ratingscores von Schmerzskalen, Activity of Daily Living-Scale (ADLS), Pflegegrad usw. Empfehlenswert ist auch die Rücksprache mit dem ärztlichen und pflegerischen Behandlungsteam, um einerseits die zur Überweisung führende Fragestellung zu präzisieren und um andererseits weitere, auch subjektiv geprägte Erfahrungen im Umgang und Kontakt mit den Patient:innen zu erhalten. Zu klären ist auch, ob die Patient:innen über das Hinzuziehen der psychiatrischen oder psychosomatischen Konsiliar:innen informiert wurden und daher idealerweise die Möglichkeit hatten, sich auf das Gespräch emotional und inhaltlich vorzubereiten. Weiterhin sollten die räumlichen und zeitlichen Voraussetzungen für das Gespräch geklärt werden, sodass eine ungestörte und geschützte Untersuchungsatmosphäre gewährleistet werden kann (z. B. Vermeidung von Unterbrechungen durch andere Untersuchungen oder Visiten, Durchführung des KL-Gespräches in einem gesonderten Gesprächsraum, in Mehrbettzimmern Gestaltung eines geschützten Settings durch Sitzordnung unter Ausschluss von nicht beteiligten Personen).

2.1.2       Konsiliarischer Patientenkontakt

Konsilkontakt hat diagnostische und therapeutische Funktion

In der KL-Versorgung sind häufig nur ein oder wenige Kontakte mit den Patient:innen möglich. Daher hat das Erstgespräch sowohl eine diagnostische als auch therapeutische Funktion. Zusätzlich muss die Indikation einer psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologischen Weiterbehandlung geklärt und die Motivation der Patient:innen dahingehend gefördert werden. Im Kontakt mit den Patient:innen sichern sich die Konsiliar:innen die Kooperation der Patient:innen, indem sie sich und ihren Behandlungsauftrag vorstellen und das patientenseitige Einverständnis zur Untersuchung einholen. Im konsiliarischen Gespräch werden die aktuelle psychische und soziale Befindlichkeit, Belastungen und aktuelle Beschwerden erfragt, eine psychosoziale und psychiatrisch-psychosomatische Anamnese einschließlich relevanter biographischer Daten und Suchtanamnese durchgeführt und der psychopathologische Befund erhoben. Auch die Erfahrungen des bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlaufs, subjektive Krankheitsmodelle, die Behandlungszufriedenheit und die Beziehungsqualität zum Behandlungsteam werden thematisiert.

Die KL-Interventionen müssen sich der knappen zur Verfügung stehenden Zeit anpassen und inhaltlich Folgendes abdecken:

  Klärung von Lebens- und/oder Behandlungssituationen

  Beratung und Information

  Entspannungsverfahren, geleitete Imagination etc.

  Ressourcenorientierte und supportive Interventionen

  Krisenintervention und in seltenen Fällen Kurzpsychotherapie ( Kap. 4)

  Familien- und Angehörigengespräche ( Kap. 5)

Abb. 2.1:    Ablaufschema eines Konsils

Die Gesprächstechniken müssen an die Bedingungen und Bedürfnisse des Patientenkollektivs (u. a. Komorbidität, Schmerzen, Lebensbedrohung, invasive Maßnahmen) adaptiert werden. Eine systemische Perspektive ist dabei hilfreich. Die Einbeziehung von Angehörigen ist wünschenswert, jedoch aufgrund der Rahmenbedingungen häufig erschwert. Das Gespräch mit Angehörigen kann sowohl relevante fremdanamnestische Informationen liefern, die zum Verständnis der aktuellen Situation und Beschwerden beitragen, als auch psychotherapeutisch im Sinne einer systemischen Intervention genutzt werden ( Kap. 4 und Kap. 5).

Beim Abschluss des Patientenkontakts wird gemeinsam mit den Patient:innen das Untersuchungsergebnis zusammengefasst, mögliche Indikationen für weiterführende Behandlungen erläutert und das weitere Vorgehen festgelegt. Dies kann die Empfehlung einer psychopharmakologischen Therapie, einer poststationären psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologischen Weiterbehandlung, das Hinzuziehen weiterer psychosozialer Dienste im Krankenhaus oder poststationär, die Übergabe von Foldern oder sonstigen Informationsmaterialien weiterführender und unterstützender Behandlungsangebote oder die Durchführung von Folgekontakten, Angehörigengesprächen usw. sein. Die Patient:innen werden darüber informiert, dass sich die Konsiliar:innen im Anschluss mit dem medizinischen Behandlungsteam austauschen. Gegebenenfalls sollte - insbesondere bei Empfehlung von Medikamenten - bereits ein Folgekonsil geplant werden, um Einnahme, Wirkung und eventuelle Nebenwirkungen der Medikamente zu evaluieren.

2.1.3       Nachbereitungsphase

Mündliche und schriftliche Rückmeldung an Überweiser notwendig

Nach dem Patientenkontakt geben die Konsiliar:innen den überweisenden Ärzt:innen und - wenn möglich - dem Pflegeteam mündlich Rückmeldung über den Verlauf und die wichtigsten Ergebnisse der konsiliarischen Untersuchung. Das weitere Vorgehen wird festgelegt, der Umgang mit Patient:innen besprochen. Niederschwellig und fallbezogen können so psychosoziale Kenntnisse und Kompetenzen vermittelt oder das Behandlungsteam supervidiert und entlastet werden ( Kap. 6).

Ein zeitnaher schriftlicher Konsilbefund, zugänglich über das Klinikinformationssystem, sichert die Transparenz des Behandlungsprozesses und die Adhärenz bezüglich der konsiliarischen Behandlungsempfehlung. Der Konsilbericht umfasst knapp und in verständlicher Form den Verlauf und das Ergebnis der konsiliarischen Untersuchung mit aktuellem Befund, relevanten Aspekten der Anamnese, psychopathologischem Befund, Diagnosen psychischer Störungen und Therapieempfehlung. Therapieempfehlungen - insbesondere bei Medikamenten - sollen sehr präzise sein: mit Angabe des Namens des Präparates, der exakten Dosierung und der möglichen Nebenwirkungen. Das Übernehmen der psychiatrischen Diagnosen und der Therapieempfehlungen aus dem Konsilbericht in den somatischen Arztbrief/Befundbericht der entlassenden Station ist für eine nachhaltige Mitberücksichtigung der psychischen Gesundheit der Patient:innen sehr sinnvoll und sollte institutionell mit den somatischen Kolleg:innen besprochen und festgelegt werden.

In einer KL-Basisdokumentation in Klinik- oder in speziellen KL-Dokumentationssystemen erfassen die Konsiliar:innen ihre konsiliarischen...