Differenzialdiagnose Nahrungsmittelallergie

Wolfgang Hemmer

Da die klinischen Symptome bei echten allergischen Reaktionen und bei Intoleranzreaktionen teilweise sehr ähnlich sind, ist eine klare diagnostische Unterscheidung zwischen ihnen von großer Bedeutung.

Patienten mit den Symptomen einer Histaminintoleranz suchen den Arzt meist auf, weil sie glauben, manche Speisen nicht zu vertragen, und daher annehmen, dass sie auf bestimmte Nahrungsmittel »allergisch« reagieren. Da körperliche Beschwerden, deren Ursache man nicht kennt, von irgendwoher kommen müssen, ist es verständlich, dass der Laie in erster Linie gewisse Nahrungsmittel als Ursache vermutet. Dies umso mehr, als die Thematik »gesunder« und »ungesunder« Nahrungsmittel in der öffentlichen Meinung einen hohen Stellenwert hat und bei unterschiedlichsten Beschwerdebildern teils wie aus einem Reflex heraus eine Nahrungsmittelunverträglichkeit vermutet wird. So leicht es allerdings ist, die Verdachtsdiagnose einer Nahrungsmittelunverträglichkeit zu stellen, so schwierig kann es sein, eine solche zu beweisen und den eigentlichen Auslöser zu finden.

Im Unterschied zu Intoleranzreaktionen handelt es sich bei allergischen Reaktionen um Überempfindlichkeitsreaktionen des Immunsystems. Die Voraussetzung für eine solche Reaktion ist, dass das Immunsystem zuvor schon einmal mit dem Allergen (das sind fast immer Eiweißstoffe) in Kontakt gekommen ist und dabei eine spezifische Sensibilisierung gegen dieses Allergen erfolgte. Die Allergie ist also eine erworbene oder - aus der Sicht des Immunsystems - eine »erlernte« Erkrankung. Dass es dennoch manchmal bei erstmaligem Konsum eines bestimmten Nahrungsmittels zu einer allergischen Reaktion kommen kann, liegt daran, dass in diesen Fällen die Sensibilisierung zuvor auf einem ganz anderen Wege erfolgte. So kann es zum Beispiel bei Vogelhaltern zu schweren allergischen Reaktionen nach dem Essen von Hirse kommen, obwohl sie Hirse noch nie zuvor gegessen hatten. Ursache dafür ist, dass sie sich zuvor über die Lunge durch das Vogelfutter sensibilisiert hatten. Das gleiche Phänomen sieht man regelmäßig bei Birkenpollenallergikern, die auf manche Obst- und Gemüsesorten auch bei Erstkontakt allergisch reagieren können, weil viele Nahrungsmittel Eiweißstoffe enthalten, die dem Hauptallergen der Birke ähnlich sind und mit diesem kreuzreagieren.

Allergietypen

Bei den Nahrungsmittelallergien handelt es sich fast ausschließlich um sogenannte »Soforttyp-Allergien« oder »Allergien vom Typ 1«, das sind solche, die durch Antikörper der Klasse E (IgE) verursacht werden. Diese IgE-Antikörper, die im Vergleich zu anderen Antikörpern in nur sehr geringen Konzentrationen im Körper vorkommen, sind in ihrer Wirkung hoch effizient. Sie binden über einen speziellen hochaffinen IgE-Rezeptor an bestimmte Immunzellen, die in ihrem Inneren Histamin und andere Stoffe speichern. Dies sind einerseits Mastzellen (Haut, Schleimhaut) und andererseits basophile Granulozyten (Blut). Kommt nun ein relevantes Allergen mit diesen IgE-beladenen Zellen in Kontakt, führt dies nach Bindung des Allergens an die IgE-Antikörper zur raschen Ausschüttung des gespeicherten Histamins und zur Neubildung weiterer Entzündungsstoffe (Prostaglandine, Leukotriene u.a.), die die akute allergische Reaktion auslösen. Typische Symptome dabei sind Hautreaktionen (Juckreiz, Rötung, Nesselausschlag, Ödeme), Atemnot (Asthma, Kehlkopfschwellung) sowie Kreislaufprobleme (Herzrasen, Blutdruckabfall), die bis zum Vollbild des anaphylaktischen Schocks reichen können. Häufig kommt es zwar auch zu Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, insgesamt stehen aber bei echten nahrungsmittelallergischen Reaktionen - im
Gegensatz zu vielen Intoleranzreaktionen - Symptome des Magen-Darm-Traktes nicht an vorderster Stelle. Vorrangig chronische Magen-Darm-Beschwerden im Sinne von Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfall bzw. weichen Stühlen sind nur selten auf eine echte Nahrungsmittelallergie zurückzuführen.

Grundsätzlich können wir bei der Nahrungsmittelallergie zwei Typen unterscheiden, die sich darin unterscheiden, wie die Sensibilisierung erfolgte.

Primäre Nahrungsmittelallergien

Erstens gibt es die sogenannte primäre (»echte«) Nahrungsmittelallergie, bei der die Sensibilisierung durch die Nahrungsmittel selbst erfolgt, in der Regel im Darmtrakt. Hauptvertreter hierbei sind Ei, Milch, Weizen, Soja, Erdnüsse, alle Baumnüsse und Fisch, die allesamt lebensbedrohliche allergische Reaktionen auslösen können. Diese Nahrungsmittelallergien treten typischerweise schon im Kleinkindalter auf und verschwinden bis zum Schulalter wieder von selbst. Dies gilt vor allem für Ei, Milch und Weizen. Nuss- und Fischallergien hingegen bleiben meist bis in das Erwachsenenalter hinein bestehen, eine Tatsache, die hinsichtlich der Allergiediagnostik und der Beratung des Patienten von besonderer Bedeutung ist.

Selten entsteht eine primäre Nahrungsmittelallergie erst im Erwachsenenalter. Von manchen Autoren werden die dabei involvierten Allergene als Typ-C-Nahrungsmittelallergene von den klassischen Typ-A-Allergenen des Kleinkindalters (Ei, Milch etc.) abgegrenzt. Ein Beispiel für so ein Typ-C-Allergen sind die sogenannten Lipidtransferproteine (LTP), eine Gruppe von unterschiedlich stark kreuzreaktiven Allergenen, die in vielen pflanzlichen Nahrungsmitteln (Obst, Gemüse, Nüsse) nachgewiesen sind und aufgrund ihrer Resistenz gegen Hitze, Magensäure und Verdauungsenzyme auch schwere anaphylaktische Reaktionen auslösen können. LTP-Allergien sind vor allem im Mittelmeerraum recht häufig. In Mitteleuropa findet man sie seltener, sie sind aber keineswegs eine Rarität.

Sekundäre Nahrungsmittelallergien

Die zweite große Gruppe der Nahrungsmittelallergien sind die sekundären oder assoziierten Nahrungsmittelallergien, die bei Patienten mit einer bestehenden Inhalationsallergie auftreten können. Hier sind gar nicht die Nahrungsmittel selbst für die Sensibilisierung verantwortlich, vielmehr erfolgte zuvor eine Sensibilisierung für bestimmte Inhalationsallergene, zum Beispiel für Bet-V-1 (das Hauptallergen in Birkenpollen). Dem Bet-V-1 ähnliche (»homologe«) Proteine kommen nun auch in einer ganzen Reihe von Nahrungsmitteln vor, sodass es bei Konsum dieser Nahrungsmittel infolge von Kreuzreaktionen zu allergischen Symptomen kommen kann. Da Inhalationsallergien im Kleinkindalter noch selten sind und erst danach stark zunehmen, sind sekundäre Nahrungsmittelallergien typisch für Erwachsene und bei diesen die weitaus häufigste Form einer Nahrungsmittelallergie.

In Mitteleuropa sind Birkenpollen der wichtigste Grund für eine solche sekundäre Nahrungsmittelallergie und mit einer langen Liste von möglichen kreuzreaktiven Nahrungsmitteln assoziiert ( ? siehe Tabelle). Von klinischer Seite her ist dabei das sogenannte orale Allergiesyndrom typisch, wo die allergische Reaktion im Wesentlichen auf den Mund- und Rachenbereich beschränkt bleibt (Juckreiz Rachen/Gaumen/Ohren, Schluckbeschwerden, Heiserkeit, Schwellung im Kehlkopfbereich, Atemprobleme). Dies liegt daran, dass die verantwortlichen Bet-V-1-verwandten Allergene im Magen rasch zerstört werden und deshalb in der Regel keine generalisierten Reaktionen auslösen können. Auch Kochen, Rösten oder Trocknen zerstört den Großteil dieser Allergene. Manche der assoziierten Nahrungsmittel, vor allem Soja in Form von Sojadrinks, können aber manchmal auch schwere Reaktionen auslösen.

In Analogie existieren gesicherte Querverbindungen zu Nahrungsmitteln auch für andere pflanzliche oder tierische Inhalationsallergene, nämlich Beifußpollen, Hausstaubmilben, Latex, Ficus benjamina, Katze/Hund und Ziervögel ( ? siehe Tabelle). Im Gegensatz zu den birkenpollenassoziierten Nahrungsmittelallergien können hier auch häufig systemische und mitunter auch lebensbedrohliche allergische Reaktionen auftreten.

Die großen Fortschritte auf dem Gebiet der molekularen Allergologie in den letzten Jahren haben viel zu unserem Verständnis dieser Kreuzreaktionen beigetragen. Zumindest bei den meisten der genannten Assoziationen sind die verantwortlichen kreuzreaktiven Eiweißstoffe in den Inhalationsquellen bzw. den assoziierten Nahrungsmitteln mittlerweile bekannt. Durch gezielte Auswahl der geeigneten Bluttests oder durch den Einsatz von sogenannten »Allergen-Chips«, mit denen gleichzeitig 100 oder mehr verschiedenen Einzelallergene getestet werden können, kann der Allergologe unterscheiden, um welche Allergieform es sich handelt und wie hoch das Risiko für eine schwere Reaktion ist.

Die folgende ? Tabelle zeigt sekundäre Nahrungsmittelallergien, die als Folge immunologischer Kreuzreaktionen bei einer Allergie gegen Inhalationsallergene (z. B. Pollen) auftreten können. Klinische Unverträglichkeiten treten meist nur gegen einige der genannten Nahrungsmittel auf oder können gänzlich fehlen, abhängig von individuellem Sensibilisierungsmuster, Stärke der Allergie und Jahreszeit. Die Angaben zur Häufigkeit der Allergie und der assoziierten Nahrungsmittelunverträglichkeiten können regional und abhängig von lokalen Ernährungsgewohnheiten schwanken.